中国是世界剖宫产率最高的国家，专家详解瘢痕子宫再孕风险与对策

    临床产科医生这几年已经开始在面临这种风险，但绝大多数孕妇并不了解瘢痕子宫再孕的风险。创意摄影/新京报记者 王远征

　　随着二孩政策的全面放开，越来越多的家庭希望再添一丁。然而，很多家庭并没有意识到，当年剖宫产后在子宫留下的瘢痕，可能为二胎的怀孕及分娩带来风险。中国是世界剖宫产率最高的国家，瘢痕子宫再孕，已成为当前中国政府和医疗机构要面临的严峻问题。
　　为此，北京大学人民医院妇产科主任医师王山米、总参谋部总医院（解放军第309医院）妇产科副主任医师曾卫接受新京报记者采访，为读者全面解析瘢痕子宫再孕的风险和预防措施等，并呼吁各级医疗机构、瘢痕子宫群体要重视瘢痕子宫再孕问题，以降低因无知或轻视所带来的风险。
　　■ 孕妇疑问
　　“瘢痕子宫要提前剖吗？”
　　37岁的李女士8年前因胎位不正行剖宫产生下女儿。现在怀孕33周多，预产期为1月6日。但其所就诊医院的医生近日建议，她应该在38周至39周之间择期实施剖宫产，让孩子提前出来。因为她属于高龄产妇，第一胎又是剖宫产，如果等到预产期生产，子宫瘢痕承受的压力会很大，有发生破裂的可能。而且现在胎位是臀位，再过两周如果还是臀位，为了安全起见，建议提前剖宫产。另外，如果突然破水后脐带脱落，对她这个年龄来说，都会有很多风险。
　　医生的提示让李女士有些心慌，但又很纠结该不该提前将孩子剖出来，“我的子宫真有破的可能吗？想起来就挺害怕的。我到底要不要提前剖宫产？”李女士表示，下一次孕检她想换一位医生再问问，听听其他医生的建议。她及家人都希望，怎么安全怎么生，只要不出问题就好。
　　而北京的蔡娜女士在二胎生育时，尽管医生建议她可以尝试顺产，但她最终还是选择了剖宫产。而她的一个朋友则听取医生的建议，成功实现二胎顺产。
　　■ 风险与应对
　　瘢痕子宫再孕是否必须剖宫产并不绝对
　　瘢痕子宫：其实并不仅局限于头胎剖宫产对子宫造成的损伤，严格意义上说，应该是子宫上有过手术史，比如子宫肌瘤剔除手术、子宫整形手术等。王山米指出，瘢痕子宫再孕存在很多风险，但是否第二次仍然需要剖宫产，这并不是绝对的。王山米指出，以前剖宫产指征放得太宽，导致剖宫产率非常高。瘢痕子宫再次妊娠时，需要进行全面评估，比如头次剖宫产的手术指征是否仍然存在，还需要分析孕妇的年龄、与头次剖宫产的间隔时间、胎儿大小、骨盆情况、子宫瘢痕愈合情况、胎位等各方面条件。
　　“如果临产前各方面条件都非常好，我们还是会给孕妇试产的机会，当然这个过程是有一定风险的，有时候可能没有任何临床症状子宫已经破了。子宫瘢痕的裂开，在二次剖宫产术中也可遇见。”王山米指出，怀孕和生产过程中，子宫瘢痕是否会破裂是医生最担心的问题。一旦子宫瘢痕破裂，胎儿就可能窒息死亡，甚至胎儿可能会从瘢痕裂口处滑到腹腔中。而对于孕妇来说，瘢痕破裂必然会导致腹腔大出血，危及产妇生命。
　　“对于医生而言，瘢痕子宫妊娠确实是一个问题，但现在监测手段比较多，所以有些技术条件好的医院，瘢痕子宫孕妇再次妊娠，顺产率可以达到70%以上，甚至更高。”曾卫指出，有数据统计，上次剖宫产此次妊娠阴道分娩，子宫自发破裂的概率为1%左右，其实大部分人不会有问题，而且剖宫产瘢痕子宫再孕时破裂的几率，往往还没有子宫肌瘤剔除术后的瘢痕子宫再孕时破裂的几率高。所以，提前预知风险没错，没必要过于担心。
　　再孕前B超检查瘢痕愈合情况
　　在瘢痕子宫再孕前，需要做哪些准备呢？王山米介绍，在备孕阶段，就要积极和医生进行沟通，做孕前必要的查体和咨询。除了常规检查外，有必要通过B超检查子宫下段瘢痕愈合情况。尽管目前没有明确的循证资料证明，到底子宫瘢痕多厚可以顺产，多厚需要剖宫产。但是，通过B超检查一下，有助于医生了解子宫瘢痕愈合情况，是否有憩室存在。
　　其次，还需要了解前次剖宫产的指征，甚至还要了解月经恢复情况，是否有月经延长、淋漓不尽等，这种情况有可能提示子宫愈合不佳，憩室待排除。
　　王山米建议，瘢痕子宫再孕的最佳时机是剖宫产后的2年-3年内，这段时间子宫瘢痕肌肉化程度呈最佳状态，即切口愈合最佳时间，是再孕的最佳时机。
　　若胚胎种植在瘢痕处必须终止妊娠
　　瘢痕子宫在怀孕早期有必要通过B超了解胚胎在子宫内的种植情况，如果胚胎种植到了瘢痕处将非常凶险，因为它会穿透子宫的瘢痕引起大出血，这种情况就必须终止妊娠，而且流产本身就存在风险。
　　如果胚胎种在了瘢痕附近，需要严密观察胚胎发育过程中胎盘和瘢痕的关系。如果瘢痕子宫妊娠时发生前置胎盘，就被称为凶险性前置胎盘，如果胎盘附在了瘢痕上，甚至植入到了瘢痕上，能在胎儿接近成熟时择期剖宫产最好，但手术风险非常大，出血多，甚至会危及到子宫保留的问题。
　　“面对凶险性前置胎盘，如果手术切口从瘢痕胎盘打洞进入，可能会造成大出血，所以现在临床上会尽量避开胎盘，先把孩子取出来，然后再处理胎盘。有时为了减少出血，必要时有可能行子宫切除术连着胎盘一并取出。”这是目前临床上遇到的难点和热点问题，大家都在探索、积累经验，在保证母婴安全的基础上，最大限度降低子宫切除的几率。
　　■ 医生建议
　　凶险性前置胎盘及早转诊
　　“瘢痕子宫妊娠带来了很多新问题，尤其是凶险性前置胎盘，对血源、医生的技术和医疗条件都提出了很高要求。”王山米指出，大医院有血管外科的支持，放射科血管介入治疗的技术，还有经验丰富的产科医生。所以需要基层医院及早发现凶险性前置胎盘的孕妇，并将其转入有综合医疗资源条件的医院去慎重处理，以提高母儿的安全。这要求基层加强培训，提高这方面的意识，让他们尽早选择合适的转诊机会，而不是让孕妇勉强留在基层医院。“即使基层医生有实力处理，但血源能否保证、医院多学科的配合等都是需要考虑的问题。”
　　另外，孕妇家庭也需要提高对瘢痕子宫再孕的认识。
　　“临床产科医生这几年已经开始在面临这种风险，但绝大多数孕妇并不了解瘢痕子宫再孕的风险。”王山米说道。
　　曾卫也发现，很多孕妇并没有重视培训，孕妇学校讲的内容听完也是迷迷糊糊的，发生一点小事都会说是医生的问题。而且与国外的孕妇学校相比，我们的孕妇学校有些讲课比较程序化，不能深入人心，听课率不是很有保障。而孕妇也错误地认为，只要住进了医院，医生就要保障她的平安顺利，忽略了风险的存在。
　　本版采写/新京报记者 王卡拉

（责任编辑：秋彤）