□ 本报记者  朱国旺

　　在不久前召开的“临床路径应用研讨会”上，专家表示，临床路径已经成为我国规范临床行为，提高医疗质量，保障医疗和用药安全，控制不合理医药费用的重要措施；在高危药品管理上，应用临床路径可以提高安全指数，保障用药安全。
　　据卫生部医管司范晶博士介绍，在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，由于施行临床路径能确实有效地控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构中。2001年以后，我国北京、天津、重庆、青岛、成都等一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法，正受到医院管理者的广泛关注。
　　北京军区总医院药剂科主任孙世光表示，人们常说“是药三分毒”，从医院角度说是“用药三分险”。险是指用药就有危险，特别是一些毒副作用出现频率较高、经常伤害患者的药物，即高危药品。这些药品的特点是治疗量与中毒量非常接近，应用途径专一，配伍要求严格；差错可能不常见，可一旦发生后果非常严重，甚至危及生命。但是，又不能因为这些药物有危险存在，而放弃应用。重要的是，如何做到安全用药，让它们治病，而不致命。因此需要把这些高危药品管理好、使用好，使它变为安全药。
　　高危药品概念由美国医疗安全协会（ISMP）在美国国内首先提出：大多数致死或严重伤害的药品差错由少数特定药物引起，这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为“高危药品”。孙世光说，ISMP高危药品概念的提出，引起全球关注，美国等一些发达国家开展了对高危药品安全管理的研究。国外防范高危药品潜在风险措施包括应用计算机系统，采用条形码和自动药物分发机，遵守临床诊疗指南和操作规程，使用标准治疗方案，临床药师参与，建立和谐的医患关系等。国内部分区域或个别医院在某些环节上也开展了一些高危药品的管理工作，制定制度，对高危药品实行警示标识等措施进行管理。中国药学会医院药学专业委员会参照美国ISMP公布的高危药品目录，将高危药品分为A、B、C三个级别。A级(14类）是高危药品管理的最高级别，是指使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，须重点管理和监护。如肾上腺素、普萘洛尔、胰岛素等。B级（14类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，伤害的风险等级较A级低。如抗血栓药、注射用化疗药等。C级（8类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，伤害的风险等级较B级低。如口服降糖药、口服化疗药等。
　　孙世光说，应用临床路径的目的一是使医院的服务对象(患者及家属)减少花费；二是有效保证高质量服务。临床路径是一种科学的服务与管理方法，医院药学是实施临床路径不可替代的重要组成部分。他表示，药物治疗是临床路径中的核心，在临床路径实施过程中的一项重要内容就是规范药品特别是高危药品的临床使用。高危药品管理与临床路径的目标一致，都是实现高效率、高品质的服务，减少医疗费用，降低治疗风险，合理运用资源。同时，临床路径和高危药品管理互相促进，临床路径的建立为高危药品的使用提高了安全指数；高危药品的管理使临床路径更加科学、合理。他用制订并实施抗凝药肝素的临床路径为例说明，美国Henry Ford医院药剂科评价了深部静脉血栓患者(DVT)的抗凝血效果，肝素的使用以抗凝血酶时间(aPPT)为判断指标。结果发现，如果肝素的使用剂量过大，aPPT时间就会缩短，从而易引起不良反应；但如果肝素的使用剂量过低，会使aPPT时间延迟，达不到治疗效果。于是通过调整肝素的剂量，达到了最佳的治疗效果。肝素使用的临床路径由此更加完善。他说，这是临床路径与安全用药相互促进的一个典型例子。
　　范晶博士说，临床路径的基本作用是控制医疗成本，规范医疗行为。我们不能要求所有患者都进入路径，目前美国也不到50个临床路径。如果没有医疗保险、支付方式的跟进，医生缺乏积极性，临床路径的推进阻力会很大。但应用临床路径可以用相对低廉的成本，提供相对优质的服务，对提高医疗质量，控制用药风险具有重要意义。孙世光介绍了他们完成的研究课题，围绕药物治疗中的一些关键点，在临床路径的关键环节中进行干预，监控高危药品的使用，包括使用剂量、给药途径、联合用药、不良事件等，以加强风险防范，提高安全用药水平。通过问卷调查、经济学评价、建立高危药品管理制度、对高危药品目录进行初步筛选、收集不良反应等措施，目前已初步形成了在药品调配、发放和使用等环节实行高危药品管理体系。通过3年多的运行，取得了一定成效，获得了宝贵的实践经验。对高危药品实施管理前的2007年和实施管理后的2009年进行比较，高危药品差错发生率和高危药品调配差错发生率的差异有统计学意义。
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　　临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个、某种疾病或某种手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，多个相关学科研究制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，让患者由住院到出院都依此计划接受诊疗，通过一套标准化诊疗模式，最终起到规范医疗行为，提高资源利用效率，降低成本，提高质量的作用。

（责任编辑：秋彤）