中国社会科学院经济研究所教授 姚 宇

　　公立医院改革的一个重点任务，是建立和完善现代医院管理制度。所谓现代医院管理制度，通俗点说，就是如何经营与管理医院的相关制度问题。过去关于公立医院改革的各种政策文件中，确实围绕“管办分开”的议题展开了大量的研究与实践。但是，多年过去了，即使有的地方“管”“办”“分开”了，似乎公立医疗机构的问题也没有得到明显的化解。这是因为，在公立医院身份都不清晰的情况下，讨论公立医院的权责问题几乎是没有可能性的。要厘清现代医院管理制度的相关问题，首先得明确公立医院在医疗服务市场中究竟扮演了什么样的角色，究竟拥有什么样的身份。
　　公立医院身份模糊
　　让政策目标每每落空
　　为了弄清公立医院的身份，我们无法回避公立医院的产权问题。产权是经济所有制关系的法律表现形式。产权包括财产的所有权、占有权、支配权、使用权、收益权和处置权，其核心是收益处置权。对于今天绝大多数公立医院而言，除了企业举办的医院外，大多数公立医院由各级政府举办或者是大学的附属医院。表面看起来，这些医院都有举办者，或者说其权属是明确的。但是，在任何一家公立医院，其收益处置权牢牢控制在医院内部管理人手中，任何上级主管单位都无法从公立医院拿走一分钱的剩余分配。
　　从名义上来说，绝大多数公立医院的土地、设备、人员隶属于地方政府或大学，但在医院的经营过程中，其占有权、支配权、使用权由医院管理者负责，外部力量很难介入。除了极少数拥有医学中心地位的医院，对于一般的公立医院而言，政府投入只占其每年总收入的极小比例，医院运行中的各种设备，绝大多数由医院自身筹资置办。在有的医院，有的科室专用设备的购置费用，会分摊到医院对该科室的核算体系中去。由此看来，公立医院的“公立”一词需要具体加以分析，笼统以“公立”来概括公立医院的属性，并对其布置相关的任务，很容易导致政策目标落空。
　　目前公立医院的产权及实际归属问题看起来比较复杂，但为什么长期以来各级举办者喜欢把这个问题搞得很模糊？对于政府而言，公立医院可以安排各类人员就业，可以向其摊派一些公共事务，甚至一些地方政府可以把对老百姓的健康服务承诺无限地压到公立医院身上。对于医院而言，这样模糊的身份，也能得到一些好处，比如医院领导干部随时有可能进入政府部门谋上新的管理岗位，医院可以从政府财政要来一点经费，以及获得土地、税收等方面的优惠政策。此外，当与患者产生较大纠纷时，还可以让政府出面加以解决，让公安部门派员进驻公立医院，就是一个明证。
　　但是，公立医院方面也忍受了巨大的压力。因为政府对于医院的角色与身份没有给予明确的定义，因此可以把政府自身的各种任务转而由公立医院去承担。当政策条文中存在难以执行的任务时，公立医院也没有足够的发言权。可以说，公立医院在获得那些不多的好处的同时，得到更多的是负面的压力——社会对公立医院的各种指责。
　　在长期的模糊权属条件下，政府一方看似可以给公立医院布置各项任务，但无法回避的尴尬是政策目标每每落空。举例来说，每次医改文件出台时，都会给公立医院提出公益性的要求，同时也会在公立医院加强管理、提高医疗技术水平、增强竞争能力、更好提供服务等方面提出要求。孰知要执行后面的每一项任务，都需要资金予以支持，于是公立医院只能先挑一个容易却又满足自身发展利益的任务去执行。
　　给公立医院明确的剩余分配权
　　要完成这样的政治任务，首先得赋予包括公立医院在内的各类医院以明确的市场主体地位。
　　确立公立医院市场主体地位的关键点，是建立医疗服务的公平价格形成机制、赋予公立医院独立的行为能力，特别是赋予公立医院明确的剩余分配权。同时，还需要建立政府对医疗行业的有效监管体系。
　　公立医院历史遗留问题繁重，要加快公立医院改革，不妨在帮助公立医院甩掉历史包袱方面给以政策支持。对于来自市场的挑战方面，公立医院必须充分认识到服务类产品与实物类产品面临着不同的市场风险。比如，服务类产品的质量只能在服务提供的过程中体现，患者难以事先了解其是否符合预期效果，一旦与预期之间存在差距，就很容易引起纠纷。服务类产品也难以像实物类产品那样，可以使用订单了解市场需求并安排生产；不同的公立医院能够实现多少市场服务供给，取决于当期前来就诊的患者数量。
　　在这种情况下，对于明确的市场主体而言，就不得不承担起解决各类问题的责任。此时，除了公平的法律体系，再无别的可依靠力量。对于习惯了政府兜底的公立医院而言，初期的实践可能会带来一定的阵痛，但是医疗服务市场的发展规律告诉我们，除了赋予公立医院明确的市场主体地位之外，已经没有别的选择。

（责任编辑：秋彤）