上海市卫生发展研究中心常务副主任 金春林

　　近日，在由健康报社、辽宁省医院协会主办，健康报辽宁记者站、中国医科大学附属盛京医院承办的第一届大型公立医院发展高峰论坛上，多位知名专家学者围绕“新形势下大型公立医院的使命与责任”这一主题发表看法。本期特推出相关报道，呈现专家学者们的所思所想。
　　正向激励政策最迫切
　　公立医院改革的目标是什么？对这个问题，几乎每个人的回答都不相同。我认为，公立医院改革的目标是《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出的“维护公益性、调动积极性、保障可持续”。但是，“公益性”是什么？貌似谁也说不清楚。“调动积极性”？好像并不是目标，而是一个手段。由此看来，公立医院改革目标到底是什么？看起来很清晰，其实很模糊。
　　公立医院改革成功的标准是什么？是不是应该假设一个成功的标准？我认为，可以从公立医改革的四方入手：一是供方，以比较低廉的费用，提供比较优质的服务，使得医院能正常高效运行，医务人员受鼓舞。二是需方，看病不贵又不难。三是保方，费用能承受。四是政府，在财政可负担的前提下，让其他三方均满意。也就是说，需方的标准是看病不太贵，也不太难。供方的标准是医院能否受到鼓励。保方的标准则是医保筹资是否科学合理。
　　我认为，四方满意的根本和关键，应该是医患之间建立完全的委托代理关系，医生百分之百代表病人的利益开展诊疗活动。但是，现有政策环境下，如果医生百分之百代表病人的利益去诊疗，以比较低廉的费用提供比较优质的服务，那么医院和医生的收入就会减少，医院运行和发展将面临危机，甚至受到现有政策的惩罚而不是奖励。因此，必须铲除医院和医生通过损害患者利益获得自身利益的土壤，形成一致对付疾病这个共同敌人的利益共同体。
　　而目前，关键一环是改变公立医院发展的外部环境，如何设置？我认为，应将医保划归卫生计生部门管理，统筹财政部分资金和医保资金，建立正向激励机制，对医疗费用低、治疗效果好的公立医院、科主任、医生予以额外补偿与激励。同时，财政部门要切实落实补助政策，补偿基本建设、大型设备、重点学科建设、离退休费用和政策性亏损，加大对公共卫生服务与对口支援、基层帮扶等公共服务的支持力度，加快价格调整步伐，改革人事制度。
　　医院责任：相对低费用 高质量 高满意度
　　第一，建立结果导向的公立医院和医生考核机制。目前，政府对医院的评价过于注重阶段性和过程性。我认为，内部的阶段性考核，应该由医院院长主导，而不是现在的政府主导。这就要求改变目前重过程、轻结果的现象，建立结果导向的公立医院和医生考核机制。另外，医生收入应与其业务量与质量（治疗效果）、难度系数、低费用、满意度等正向挂钩，与不合理医疗费用与过度医疗反向挂钩。同时，也可以在岗位薪酬标准下，根据考核结果扣减予以发放。
　　第二，合理分流病人、有序就诊。可以采用5条措施：一是拉开不同等级医院和不同级别医生的价格差距。二是拉开医保报销比例。三是实施有限转诊。四是三级医院医生以多点执业方式到社区卫生服务中心坐诊。五是与二级医院建立急性期(手术)后康复病房。
　　第三，信息化建设必须有顶层设计。现今，大数据这个词很时髦，但是很多地方大数据的建立，局限于医院自身问题的解决，导致信息流动受阻。对医院信息化建设而言，全国要有统一的顶层设计，避免重复和浪费。目前，有些地方虽然实现了所有病人的互联互通，但这只是第一步。信息化共有3个步骤：第一步，大数据(big data)—信息(information)—认知(knowledge)—智慧(wisdom)。第二步，信息化技术应用于考核与监管。第三步，考核结果与分配等直接挂钩。
　　第四，应对药品和材料价格虚高问题。药品价格虚高应从源头上治理，药品外包装印上出厂价；材料价格，实行参考定价，建立与其他国家和地区比价关系；医保报销，应以同一通用名最低价为基价，拉开药品、材料与技术劳务服务项目之间的报销比例。
　　政府责任：破除看病贵
　　在正向激励机制和药品价格合理前提下，看病贵的责任不在提供者本身，主体应是医保或政府。解决看病贵的办法应该是建立靶向减负机制，设立患者个人自付封顶线而非医保支付封顶线。
　　第一，对公立医院实行适当的“计划生育”。目前，社会办医发展乏力，很重要的一个原因是公立医疗机构力量太过强大。那么，如何发展社会办医？首先，要明确社会办医不是拾遗补缺，应确立社会办医在国家医疗服务体系中的地位。其次，要根据区域社会经济和卫生实际，合理规划社会办医发展路径。在目前情况下，要对公立医院实行适当的“计划生育”，明确公立医疗机构的功能定位和服务领域，让渡出有效办医空间。第三，对社会兴办的医疗机构，在医保、人事、职称、土地、税收等政策上予以扶持，完善医疗机构分类管理政策，给社会办非营利性医疗机构适当松绑，基本医疗薄弱领域和高端医疗应是发展社会办医的重点。
　　第二，鼓励公私合作。一是公有民营模式。将公立医院整体或某一业务科室交由社会机构经营管理。改善公立医院经营管理和基本医疗服务提供，提高反应性和绩效水平。二是民有公助模式。主要适用于资源较为紧缺、基本医疗提供不足的区域，着眼于增加基本医疗服务供给。在政府部门组织安排下，公立医院在学科、人员、管理等方面对社会办医发展给予支持。三是公私共建模式。社会资本出资建设，公立医院提供品牌、学科和人才支撑，政府在土地等方面给予支持，共建新的医疗机构，以满足特定人群的需求。
　　第三，实行大部制。统筹分散在人保、发改、财政等部门的资源，卫生行政与卫生服务提供方责权明确，目标一致，医改政策设计必须超越部门利益，换位思考。
　　第四，防止政策碎片化，克服注意力缺陷。政策和政策之间很多是互相打架的，所以政策也要设定有限、可操作的阶段性目标。例如百姓是否得实惠。还要围绕落实财政补助政策，建立正向激励机制，抓好结果考核、合理药品价格、靶向减负、人才培养几个重点。因为过多的政策，往往产生注意力缺陷，政策落地效果很差。
　　第五，在公立医院改革中，有些政策是否可以考虑暂缓。比如医疗联合体，不必强制推行，让其“自由恋爱”；对管办分离政策，在缺少大部制前提下，设立专门办医机构可以缓行，地市级不必开展；对法人治理结构，现在环境下公立医院无法做实，没有必要照搬国外做法去套我们的公立医院。
　　一句话，改革成功与否有技术层面的影响因素，但根本上取决于政治决心。

（责任编辑：秋彤）