健康领域社会风险预测治理协同创新中心首席战略科学家 复旦大学国家重点学科带头人 郝 模

　　编者按：
　　5月28日，国务院办公厅发布深化医改2014年重点工作任务。5月30日，国家卫生计生委发布2013年卫生统计公报。关于医改，无论是看政府指令的重点工作，还是看公报发布数据的涨跌变化，都令人有一种深深的紧迫感和沉重感。几轮医改下来，我们还需要进一步剖析改革的深层次问题和重点难点，明确到底该怎么改，到底该从哪些地方切入，以求取得进一步突破，而这急需更大胆睿智的实践探索，也需基于扎实分析研究的政策建议。今天，我们就来看看医改专家郝模对医改困境的分析和突破困境的具体建议。
　　问题出在补偿机制缺失
　　本轮医改初衷，是解决以看病难看病贵为代表的医、患、药、保四方问题，打破公立医院改革僵局，社会各方对此抱有莫大期盼。然而对近年来医改的进展，社会各方却众说纷纭，甚至贬多于褒。最令人疑惑及担忧的问题是对什么叫医改，说不清楚。不同的人包括不同的政府部门，竟然有着截然不同的定义。医改甚至成了一个可以被自由定义、任意操作、支离破碎、模糊不清的概念。这种现象的发生，有着医改方案、医改理论和具体操作等多层面的原因。笔者依据30年医疗卫生政策研究心得，及近5年两轮走访全国各省的感悟，深感公立医院改革亟须一个突破口。
　　其实，目前医改所有的技术都很成熟，关键是决心。只要说三句话，大致能调动部门和地方积极性：第一，大家都说看病贵等问题很严重，所以，不管想什么办法，1年～3年必须解决。第二，医、患、药、保4方问题是改革的关键环节之一，而其成因，主要是公立医院补偿机制的缺失而不是体制问题。因此，医疗机构的补偿机制是问题，而且与看病贵等问题直接相关，所以不管大家想什么办法，1年～3年必须扭转。第三，大家医改的积极性很高，在前面两件事做好的基础上，允许大家有自选的改革措施，但是要对前述两件事进行考核并实行一票否决制。如此，就能统一改革的目标，利于一揽子解决问题，医改的突破就有可能。
　　在改革所遇问题基本明晰的前提下，笔者认为，应该将更多的精力放在寻求改革突破的路径上。而笔者所提建议需要依赖三个前提条件：一是医疗机构的业务收入总额、就诊单元收费定额需设置合理，符合医疗服务运作规律，可依据已有每次服务费用设定。二是医疗机构作为社会事业，必须享受社会经济发展的平均利润。因此，对机构的业务收入总额、就诊单元收费定额，每年允许增长的幅度要合理，可参照当地前一年GDP毛增长速率设定。三是医保的支付和政府的追加投入，需充分把握医疗机构净收入与业务收入1∶4.3关系。
　　发挥1∶4.3的杠杆作用
　　如企业的利税和产值关系一样，医疗机构净收入和毛收入之间的定量关系是1∶4.3，意味着政府财政如果少投入1元，医疗机构将不得不从患者身上多收4.3元。这种扭曲的补偿机制，是医、患、保、药4方问题形成的祸首。其中，政府筹资职能不到位，带来医疗机构净收入的不足，引发依赖服务创收，是问题的第一根源；物价部门的非理性监控（按服务项目支付方式的不合理或者收费标准不适宜）是第二根源。改变这种扭曲的补偿机制，基本建议是在“总额预算基础上，直接变按项目付费为按服务单元付费（即按病种+按服务单元付费组合）”，即能够变医疗机构的“多开点药、多做检查”为“少开点药、少做检查” ，从而一揽子解决四方面问题。治本策略和技术成熟，任何一县、一市、一省都可以试点，且可复制，关键是决策者的决心。
　　在总额预算基础上，明确政府财政应有的筹资职能。通过财政投入与医疗机构业务收入之间1∶4.3的杠杆作用，使之在总额预算下，抑制甚至消除医疗机构对“多开点药、多做检查”的依赖和热情。也就是，如果政府财政多投入1元，有理由要求医疗机构少收患者4.3元。那么，假如财政追加2000亿元投入，当年老百姓可降低8000亿元医疗费用。
　　也就是说，如果政府明确补贴多少的话，按医疗机构净投入和业务收入存在至少1∶4.3的关系，理论上政府多1元净投入，有理由要求医疗机构业务收入降低4元。即使是按1∶2水平测算，政府如果承担医疗机构人员及基本建设费用，城市市级医院门急诊次均费用可在53.5元基础上再降25.9元～52.3元，百姓从看病费用大幅下降中，可明确感受政府补贴的实惠。如此，预计3个月～6个月，即能解决反响强烈的看病贵等问题，为医改有序推进提供最坚实的群众基础。
　　对公立医院，若选用“总额预算+按服务单元”组合付费方式，踏踏实实改革，相信1年~3年内即可看到6方面利好：消除百姓看病贵感觉，扭转医患对立；理顺医疗机构补偿机制，彻底解决以药补医；消除药品产、销、购、用四方问题；确保医疗费用与社会经济发展同步，改进执业环境；为医保收支平衡提供稳定的环境；政府便于监管。
　　以消除百姓看病贵感觉、扭转医患对立而言，若选用“总额预算+按服务单元”组合付费方式，其中的单元收费标准明确每次门诊费用和每床日费用，可在民众心目中形成“一口价”概念，明确知道到医疗机构看一次病、住一天院是多少钱。以2012年全国门诊次均费用为例，市级医院的每次门诊费用是178.6元，县级医院114.4元，社区卫生服务中心是92.2元。即使是全自费病人，只要怀揣200元，可前去市级医院看一次疑难杂症，这对大多数人群来说，相比住一天宾馆、烫一次头发，看病应该不贵了。以市级医院门诊次均费用（178.6元）为例，现在城镇职工医疗保险的平均报销比例在70％以上，百姓通过医保报销后，只要花53.5元就能够在市级医院就医一次。
　　医疗机构业务收入与GDP同增长
　　对理顺医疗机构补偿机制、彻底解决以药养医而言，支付方式改为“总额预算+按服务单元付费”，如果加上医疗机构业务收入与GDP同速增长的话，医疗机构可享受社会经济发展的平均利润。如果这么做，经测算，全国医疗机构每发生1万亿元业务收入，至少可有0.52万亿元～0.56万亿元的净收益，即业务收入的51.8%～55.6％。这种收益的增加是建立在社会资源节约前提下，因而是合理的也是值得鼓励的，医疗机构就获得了良性发展的制度保障（一年见效）。节约所带来的“净收益”归医疗机构所有，这将大大提高医疗机构的积极性。“百姓得实惠”、“医务人员受鼓舞”，将为公立医疗机构后续改革提供保障，也会为放开医疗服务市场提供一个令人信服的政策环境。
　　此外，对可能的潜在问题，决策者需要判断孰轻孰重。比如，与解决目前百姓反响强烈的看病贵等问题相比，潜在问题就微不足道；再如与6大预期效果相比，低水平重复建设的药品企业兼并、重组或破产，显然应该是值得的。
　　改革现有收费方式
　　物价部门需改革目前的收费方式，变按项目付费为按服务单元（或主要病种和按服务单元混合）收费方式。对一个行政区域、一个医疗机构业务收入总额实行定额包干，对就诊单元如每次门急诊和住院床日收费实行定额包干。在定额合理基础上结余留用，迫使医疗机构只有成本最小化方能自身收益最大化。
　　问题可控
　　任何一项改革措施均有利弊，推荐的医改突破途径也不例外，可能出现5方面问题：1.“推诿严重病人”，可通过制定各级医疗机构诊疗范围、病人转诊指征和评价标准，鼓励合理转诊，惩罚推诿等措施加以解决。2.“分解、诱导服务”，可通过规范诊疗常规、临床路径，监管门诊复诊率、住院指征等措施杜绝。3.“为节约成本，甚至减少必要服务”，可通过完善诊疗规范和临床路径，监督盲目节约成本等措施解决。4.小部分高需求人群可能会抱怨“服务水平下降”，可通过提供自费特需服务，发展补充医疗保险，满足多样化需求。5.低水平重复建设的药品企业将面临兼并、重组或破产，可能会引起一定的社会震荡，可通过政府合理引导企业兼并、重组，指导下岗工人再就业等，减小社会震荡。

　　改革步调杂沓成因复杂

　　医改方案
　　措施太多 目标模糊
　　措施太多。现有医改方案中，医改措施实在太多，甚至可以用“繁杂的措施堆积”来形容。太多的措施，哪些是治本的、哪些是治标的，哪些是针对主要矛盾的、哪些是针对次要矛盾的，哪些措施该先做、哪些可后做等，不得而知。太多的措施，使得各地的医改充满不确定性。而医改的初衷，解决医、患、药、保四方的问题却被忽略，“社会与医院对立”、“医院与政府躲猫猫”现象愈演愈烈。
　　目标模糊。作为卫生事业发展的远期目标，建立基本医疗卫生制度无可厚非。但对绝大多数人而言，“基本医疗卫生制度”这8个字过于抽象，容易产生歧义，从中人们看不到这个目标与自身感受之间的关系，不知道感受的问题何时才能解决、怎么才会解决，难以达成共识，更难以操作。
　　部门太多。涉及医改的政府部门众多，各部门很自然地凭直觉和习惯，从部门利益出发各取所需、各行其是，甚至出现部门利益主导医改方向的趋势，使得昨天的有些医改成果，成为今天的改革目标；某个部门的改革成效，成为其他部门的负担。
　　理论层面
　　医改不该是系统工程
　　“系统工程”已成为医改各方推卸责任的代名词。医改不是也不应该是一个系统工程。我国30年的宏观经济改革历程，从来都没有以系统工程的方式来推进，改革的每一个阶段都只是抓住主要矛盾，在解决之余求得阶段性突破。医改也是如此，我国的医改缺的只是一个一揽子解决医、患、保、药4方问题的突破口，在解决主要问题的同时求得阶段性突破，在阶段性突破之余追求更高的目标。在社会的一个条线中进行系统工程式的改革是不可能成功的。
　　市场化操作倾向导致了目前的医、患、药、保4方问题。目前，有一种导向性的观念，要求医疗服务走市场，希望依据经济学的供求理论进行市场化运作，费用太高就多建医院，尤其是民营医院，靠竞争和薄利多销来控制医疗费用、调整医疗服务的供求关系，从而解决目前以看病贵为代表的医、患、药、保4方问题。不得不说，这种想法是不切合实际的。因为医疗卫生服务行业的特征就是垄断。对照经济学经典原理，自由竞争市场的3条严格前提，医疗服务行业均不相符：一是供需双方信息要对称。医患双方的信息有可能对称吗？二是供需双方可以自由进退。医患双方能够自由进退吗？生病了能够退出？医生医院能够自由退出？三是双方能够自主定价。医患双方能够坐下来讨论一下价格、收费吗？
　　事实上，对医疗市场的把握，我国经济改革已经有了成熟经验，就是通过宏观调控把握医疗卫生事业发展方向和解决其中的突出问题，借助一些市场手段改进服务效率和质量。在目前阶段，解决问题、求得医改突破是必须走的第一步。
　　操作层面
　　等待 观望 求稳
　　责任状的签订似乎把医改的责任和压力转给了各地政府和有关部门。压力之下，各地尤其是主管部门都很焦急，面对着措施繁多的“系统改革”要求，普遍存在“等兄弟省份先探索，我们再学习”的等待现象。
　　只有一个目标一种选择时，决策是最容易的。当各地主管部门在选项过多、缺乏协调的情况下，医改措施的选择标准却惊人一致：以不出问题为前提，要容易操作，最好还能够出点“成绩”，“不做出头椽子，也不做尾巴”。从防范这种情况角度，医改也需要统一目标、明确选项、形成合力。
　　各地的医改方案，基本上是依葫芦画瓢地承袭中央医改方案的条文。而各省选择的医改重点虽不尽相同但也基本雷同：落实几个交办的、加上几个自定义的，很少去探明这些措施的目的是什么，能否解决4方的问题等。

（责任编辑：秋彤）