近年来，随着人们对高血压学习和认识的不断深入，高血压的诊断标准也在不断调整。那么，如何根据患者的具体情况采取合理用药呢?高血压患者用药要遵循哪些原则呢?长效降压药有什么好处呢?为此，寻医问药专家访谈，特邀白求恩国际和平医院心血管内科丁超主任医师教导广大网友高血压的诊疗知识。
    专家说：医生可根据不同的危险度对每个高血压患者做出不同的治疗计划。
    1、主持人：高血压的诊断标准是什么?
    丁超专家：目前我国采用正常血压(收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg)、正常高值(收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg)和高血压(收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg)进行血压水平分类。将血压水平120-139/80-89mmHg定为正常高值，是根据我国流行病学调查研究数据的结果确定。血压水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75mmHg的人群增加1倍以上;血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者。一般来说，血压超过130/80mmHg者，就应当改善生活、饮食方式，适量活动来进行控制，超过140/90mmHg的血压则应当给予药物治疗。降压药物应用原则：小剂量联合应用。
    2、主持人：一出现血压高就要应用降压药物吗?
    丁超专家：高血压分为3级，其中3级最高，指的是180mmHg以上的血压，另外划分出不同的危险度，可以预先估计病人的疾病进展及后果如何(医学上叫“预后”)。医师正是根据上述原则决定每个病人的治疗，以求改善病人的预后，使每个高血压患者均能获得理想的治疗、预防和保健。医生可根据不同的危险度对每个病人做出不同的治疗计划，也就是说，对同一水平的高血压患者可能采取不同的治疗方法。现以一级高血压为例说明：1、低危情况时治疗。当病人在60岁以下并无其它危险因素时，属于低危，治疗以改善生活方式为主，观察其6个月，如其血压仍未能控制在135/85mmHg以下，应考虑给予药物治疗。2、中危情况时的治疗。一级高血压伴有1～2个危险因素，但无糖尿病，属于中危，也以改善生活方式为主，观察其6个月，如血压仍未能控制在135/85mmHg以下，应考虑给予药物治疗。3、高危情况时的治疗。当病人有3个以上危险因素或靶器官损害或有糖尿病，均属于高危，应立即开始药物治疗。4、极高危情况时的治疗。一级高血压患者有心、脑、肾疾病表现时属于极高危。不仅应立即开始强有力的降压治疗，而且要增加使用保护靶器官的药物。
    专家说：高血压病人降压要遵循个体化、小剂量开始、联合用药等原则。
    3、主持人：高血压病人降压应当遵循哪些原则?
    丁超专家：1、个体化原则。用药因人而异，为病人选择适宜的药物应根据各人的血压水平、血压升高程度、病人有无心血管危险因素、有无靶器官损伤、有无临床心血管病、肾脏病、糖尿病等合并症、有无伴随疾病等。另外，应当注意用药的相互作用，避免使用影响降压效果的药物以及患者长期治疗的经济承担能力。2、单药小剂量开始。任何药物开始治疗时应服用适当的最低剂量，采用最小有效剂量获得可能的疗效而使不良反应最小。3、联合用药。如第一种药无效，血压未能达到目标则联合用药。由于联合用药优于大剂量单药治疗，可达到最大的降压效应，最少的副作用发生率。4、尽量选用长效药物。5、逐步降压。应根据患者的耐受情况增加剂量。如第一种药物耐受性差,可换用另一种降压药，而不是加大第一种药物的剂量或加用第2种药物。不骤然停药或突然停掉某一药物。 6、长期坚持服用药物，新药未必是最好的。尽量选用不影响情绪和思维的药。
    4、主持人：服用利尿剂降压为什么会出现全身乏力?
    丁超专家：应用利尿剂谨防低钾。利尿剂一般通过增加尿钠排出及扩血管作用降低血压，它主要有如下副作用，1、低钠血症：患者表现为视力模糊、恶心、呕吐、头晕、食欲不振、嗜睡、惊厥等症状。2、低钾血症：患者表现为乏力、肌无力、恶心、呕吐、肠蠕动减弱、心律失常等。3、尿酸增加：尿酸增加可诱发痛风发生。预防要点是服用利尿剂降压要定期检测血钾、血钠和尿酸，大约服用一月后检测一次，一旦产生低钾血症，可停服排钾利尿剂，视血钾水平给予补充氯化钾(补达秀)或门冬氨酸钾美，如果严重缺钾时，则需静脉滴注氯化钾。双氢克尿噻是目前应用最广的降压药之一，疗效确切，但并不是所有高血压患者都适合，合并痛风者禁用，同时在用药过程中如果不注意其不良反应，也会造成不良的后果，因此每个高血压患者应在专科医生指导下使用双氢克尿噻。
    专家说：长效降压药优点：提高患者治疗的顺从性、平稳降压，保护靶器官，减小心血管病事件的危险性。
    5、主持人：长效降压药物有什么好处?
    丁超专家：长效降压药物在人体内释放缓慢，可以减少服药次数，服一次药能维持24小时平稳降压作用效果。其优点是：提高患者治疗的顺从性，更平稳的控制血压，保护靶器官，减小心血管病事件的危险性。可持续24h降压的药物的标志之一是降压谷峰比值>50%，即给药24h后仍保持50%以上的最大降压效应。而且，长效降压药物在降压过程中作用平稳，这对中老年患者尤为重要，因为血压的频繁波动会对老年人不利，另外，服用长效降压药物可以使患者避免因服药次数过多而漏服药物。另外有研究显示，早晨服用长效降压药物能更好的应对上午的血压高峰。需注意的是，患者最好在家里准备一些短效降压药，如果患者血压短时间内急剧增高，为了防止高血压危象或出现心力衰竭等并发症，可能需要临时使用短效降压药，如硝苯地平、卡托普利等，待血压降到理想水平后，再坚持服用长效降压药，以保持血压昼夜平稳，慢性高血压患者血压在几种降压药物的联合作用下控制平稳的话，就不要再随意更换。
    6、主持人：短效降压药硝苯地平有哪些副作用?
    丁超专家：心痛定(硝苯地平)的不良反应中，常见的就是服药后出现外周水肿、头晕、头痛、恶心、乏力。所以脚肿、无力都是正常的药物副作用，不用担心。约10%的患者发生轻中度外周水肿，水肿多初发于下肢末端，可用利尿剂治疗。服用心痛定后血压很快降低，但由于血管迅速扩张，病人常常感到头痛、心跳快、面红、不容易坚持治疗。建议硝苯地平不要长期服用，因为它属短效钙拮抗剂，吸收快，血压下降快，会导致反射性心动过速，诱发心肌缺血、急性血管扩张;又因排泄快，需要每日多次服药，不能抑制清晨心血管事件的发病高峰，很难做到24小时有效控制血压，所以不宜长期服用。建议服用长效钙拮抗剂，包括短效钙离子拮抗剂的缓释和控释剂型，控释剂是通过给短效药物穿上一件特殊的外衣，达到作用持续时间延长，副作用减少的目的。但患者的胃肠道功能可能影响药物的疗效，所以此类药不能掰成两半服用。
    专家说：服用、停、换降压药要在血压监测的基础上咨询医生。
    7、主持人：什么时候服用降压药物效果最好?
    丁超专家：一般来说，我们每天的血压水平是规律波动的，24小时有两个血压高峰时间，即上午6～10时，下午3～5时(所谓的“勺型曲线”)。那么在这两个高峰前半小时服药，降压作用就会比较好。但也有一些特殊情况，比如有些患者凌晨血压升高，那么就需要在睡前加服药一次。但话又说回来了，大部分人夜间入睡时血压比白天下降20%左右，故睡前服用降压药，容易导致血压大幅度下降，造成心、脑、肾等的器官供血不足。所以是否睡前用药一定要在血压监测的基础上咨询您的医生。长效药物最好早上服用。因为早上7、8点钟人体血压最高，夜间最低，早晨服药可以更好的应对上午的血压高峰。
    8、主持人：降压药物是否需要终身服用?
    丁超专家：血压会受到诸如饮食起居、工作环境、精神状态等各个方面因素的影响。比如工作忙碌、情绪激动、气候变冷，甚至有时候食用较多的动物脂肪也会促使血压升高。既然血压变化，药物自然要调整，但这并不是说要随时随意调整。一般的“老病人”都在长期的用药过程中，同时在医生的指导下摸索出了适合自己的一套调整的策略。但对于“新病人”或者出现病情变化较大的情况下，还是要及时就医，请您的医生给您重新制定方案。但切记不可随意停药，尤其是有些患者在取得较好的降压疗效后，就开始麻痹大意，既不经常监测血压，也常常漏服降压药;更有甚者在规律用药后停药数天发现血压依旧正常，就主观的认为自己“痊愈”了，实际上这只是降压药在体内尚未代谢完而产生的“后续效应”而已，一旦降压作用消失，血压则又会飙升，故千万不可随意停药。降压药换药的问题也是大家经常议论的焦点。有些患者担心长期服用降压药会像抗生素一样会产生“抗药性”，时间久了就开始忧心忡忡，其实完全不必这么想，高血压本身就是一个长期治疗的过程，只要是在医生指导下的用药，还是相对安全的。至于是否更换降压药，一般取决于该药物的疗效、患者对于不良反应的耐受情况、病情的变化、药品能否买到等几个因素。如果这几点都没有问题，就不必随意换药。
    专家说：老年高血压患者输液时以及输液后30分钟不要独自如厕，要加强看护。
    9、主持人：老年人如何预防体位性低血压?
    丁超专家：老年人由于心脏和血管系统逐渐硬化，大血管弹性纤维也会减少，交感神经增强，可使老年人收缩期血压升高。长期偏高的血压，不仅损害压力感受器(位于颈动脉处)的敏感度，还会影响血管和心室的顺应性。当体位突然发生变化(平卧改为直立)时，容易发生体位性低血压。在血压突然下降的同时，缺血的危险性也大大增加。此外，老年人耐受血容量不足的能量较差，可能与其心室舒张期充盈障碍有关。因此，任何急性病导致的失水过多，或口服液体不足，或服用降压药及利尿药以后，以及平时活动少和长期卧床的病人，站立后都容易引起体位性低血压。所以，当应用α受体阻滞剂时，应当尽量避免体位突然变化，输液时以及输液后30分钟不要独自如厕，加强看护可大大预防这种事情的发生。
    寄语：高血压分为3级，划分不同的危险度，医师可以预先估计病人的疾病进展及后果如何，决定每个病人的治疗，以求改善病人的预后，使每个高血压患者均能获得理想的治疗、预防和保健。另外患者服用、停、换降压药要在血压监测的基础上咨询医生，不要盲目的擅自做决定。

（责任编辑：秋彤）