慢性乙型肝炎是一种严重危害患者生命健康的传染病，其流行范围之广，发病率之高，传染性之强，危害性之大，患病人数之多，是其它传染病所不能比拟的。那么慢性乙型肝炎是如何感染?该患者的家属与亲友如何预防?HBV慢性感染隐匿，一般无明显的症状，但发病时表现往往因人而异，为了不耽误治疗的最佳时机，什么样的患者需要治疗?该怎样治疗?治疗的效果又怎么样呢?寻医问药专家访谈，特邀深圳中医院肝病专科童光东主任为广大网友一一详尽解答。
    乙型肝炎是血源传播性疾病，主要经血液、母婴及性接触传播。
    1、主持人：慢性HBV(即乙型肝炎)患者是如何感染的?该疾病的自然史如何?
    童光东专家：慢性乙肝病毒感染在全世界流行，约占世界人口的5%，但是地区差异明显。美国和西欧的感染率较低，只有0.1%-2.0%，地中海国家和日本为2.0-8.0%，东南亚和南撒哈拉地区感染率最高，为8.0-20.0%。2006年我国乙型肝炎流行病学调查表明，现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例以上。
    HBV属于血源传播性疾病，主要经血液(如不安全注射等)、母婴及性接触传播。HBV属嗜肝DNA病毒科，基因组长约3.2 kb，为部分双链环状DNA。HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，进入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA ( cccDNA) ，然后再以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，作为前基因组RNA 和编码HBV 的各种抗原。
    HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期(妊娠28周至产后一周)和新生儿、婴儿时期(0-1岁)感染HBV者中，约90%发展为慢性感染，而1-5岁感染的，约30% 。5岁以后感染者仅有5%-10% 发展为慢性感染。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个阶段，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。但并不是所有感染HBV者都经过以上4个阶段。新生儿时期感染HBV，仅少数(约5%)可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期;青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，可直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV(约90-95%)，少数(约5 %-10 %)发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关，肝硬化的累积发生率则与持续高病毒载量呈正相关。非肝硬化的患者较少发生肝细胞癌，肝硬化患者中肝细胞癌年发生率为3%-6 %。
    2、主持人：慢性乙型肝炎患者家庭及亲友应如何注意传染问题?
    童光东专家：乙型肝炎是血源传播性疾病，主要经血液、母婴及性接触传播。乙型肝炎病毒不经呼吸道和消化道传播，在日常学习、工作或生活接触中，例如握手、拥抱、共同用餐等无血液暴露的接触，一般均不会传染乙肝病毒，因此慢性乙肝患者家庭成员及亲友在日常生活的接触是不会感染的，建议患者家庭成员及亲友要及时注射乙型肝炎疫苗，如果产生了保护性抗体，以后日常生活一般是不会感染发病毒发生乙肝。
    3、主持人：如何预防母婴传播?
    童光东专家：首先我们要了解什么是HBV母婴传播，也就是HBsAg阳性孕妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率小于3%，而且多见于HBeAg阳性孕妇。孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量则可以减少母婴传播。
    究竟怎么做才能预防母婴传播呢?2013年最新乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南指出：HBeAg阴性的感染孕妇，其新生儿如果经过正规预防，无需要使用抗病毒治疗以预防母婴传播，HBeAg阳性孕妇是否需要抗病毒治疗以降低母婴传播，尚无定论。但是对孕妇来说，防止乙肝病毒传染给宝宝是十分重要的，所以对高病毒载量的HBeAg阳性孕妇(HBVDNA≥107 IU/ml)，我仍建议：在妊娠20周左右开始抗病毒治疗，如果延迟至28周以后，可能在围产期不能有效的抑制病毒(小于104 IU/ml)，使用药物目前推荐B类的替比夫定，与替诺福韦。需要注意的是，接种乙型肝炎疫苗是最有效地预防HBV感染的措施。孕妇HBsAg阳性，新生儿出生12小时内，肌肉注射1针HBIG(高效价免疫球蛋白，剂量：最好200U，1个月时再注射1针加强);同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，剂量最好成人量。目前对新生儿接种的检验显示，注射疫苗获得的表面抗体至少可保护22年。新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg阴性还是阳性，均可行母乳喂养。此外，研究还发现剖宫产分娩并不能降低HBV的母婴传播率。使用抗病毒药物且哺乳时，对婴儿有何影响，目前尚未临床数据说明。抗病毒药物可在分娩1月后可停药。
    慢性乙型肝炎患者只要有治疗的适应证，就需要抗病毒治疗。
    4、主持人：慢性乙型肝炎患者主要临床表现是什么?在日常生活中应注意哪些方面?
    童光东专家：慢性乙型肝炎临床症状主要包括：乏力，食欲不振、厌油、恶心、腹胀、以及肝区不适等等，个别患者还会有头昏、失眠、急躁易怒、腰腿酸软、周身不适、牙龈出血等症状。在日常生活中要保持乐观的心态，注意平时的饮食起居，不要过度劳累，要执行健康规律的作息，远离不良的生活方式，少熬夜，少食油炸煎烤辛辣食品，不要食用羊肉、狗肉等温燥肉类，尤其注意戒酒，因为酒精不仅损伤肝脏而且或导致病毒复制增加。由于该病病情变化较隐匿，惨痛的经验告诫我们，6个月至1年定期检查乙肝两对半、病毒定量、肝功能、甲胎蛋白、B超，往往比寻访名医，用药治疗更重要。
    5、主持人：哪些患者需要抗病毒治疗?如何选择抗病毒药物?
    童光东专家：抗病毒治疗是慢性乙型肝炎患者治疗的关键，只要有治疗的适应证，并且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。乙肝患者抗病毒的适应症主要包括：(1)、HBeAg 阳性者，HBVDNA≥105拷贝/mI;HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104拷贝/mL;(2)、ALT≥2 ULN;如用干扰素治疗，ALT应≤10 ULN，血清总胆红素应< 2 ULN;(3)、AI T <2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。对持续HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：(1)、对ALT大于正常值且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗。(2)、对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁)，应密切随访，最好进行肝活检;如果肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。(3)、动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。如果确诊为乙肝肝硬化患者，其中e抗原阳性患者，乙肝病毒≥104 拷贝/ml，e抗原阴性患者，乙肝病毒≥103 拷贝/ml，就应该马上开始抗病毒治疗。如果为失代偿期乙肝肝硬化患者，如果检测出HBV-DNA，就要及时应用核苷类似物进行抗病毒治疗。
    目前抗病毒药物主要有两大类，干扰素和核苷类似物。但是如何选择药物，必须个体化选择治疗。要根据患者的具体病情，是诊断慢性肝炎还是肝硬化，既往治疗的经历，以及病人的经济承受能力、生育要求等等，在患者充分知情同意的情况下，选择最合适的治疗方案。需由专科医生指导下进行，对核苷类药物治疗的患者不宜随意停药。
    6、主持人：HBsAg可以消除吗?HBsAg消除是否意味着乙肝治愈?
    童光东专家：HBsAg是可以消除的。但是，目前发现只有不足1%的人能够自发的出现HBsAg清除，口服核苷类似药物诱发的HBsAg清除率与自发清除率相似。最近美国《科学》杂志发表文章指出干扰素可以清除患者体内cccDNA，但需要使用大大超过患者耐受的剂量才能发挥更有效的作用。目前临床使用的长效干扰素认为是通过诱导免疫应答，有效清除感染的肝细胞，获得较高的HBsAg清除率。
    HBsAg清除或HBsAg血清转换是慢性乙型肝炎治疗的理想目标，一般认为接近“临床治愈”，且在正常的情况下患者是不会复发的。但是这些接近治愈的患者仍需要注意：在使用免疫抑制剂如类固醇，化疗药物，或导致机体免疫变化与下降情况下，有可能复发。也就是说HBsAg清除并不意味着肝脏cccDNA完全清除。另外，患者获得HBsAg清除后，其临床结局往往与年龄、疾病状态有关。有研究表明，年龄超过50岁以上，或有严重肝纤维化，甚至已肝硬化的患者，获得HBsAg消除，仍可能发生肝癌，所以获得HBsAg清除的患者仍需要定期检查以及注意健康的日常生活。
    中医药在治疗HBV中起到了显著的作用。
    7、主持人：哪种HBV携带者需要治疗?中医药治疗有什么进展?
    童光东专家：2010年慢性乙型肝炎防治指南建议HBV携带者暂时不需抗病毒治疗;但应每3-6个月进行生物化学、病毒学、AFP和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用干扰素或核苷(酸)类药物治疗。对年龄>40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否需要抗病毒治疗。但是目前有最新的研究数据表明，对于ALT处于正常范围的慢性HBV携带者，相较于HBsAg阴性的人群，仍然有疾病进展的风险。高病毒载量和ALT基线水平高，年龄30岁以上是乙肝携带者肝硬化与肝癌的独立危险因素，而目前现代医学则对慢乙肝携带者缺乏有效的干预手段。
    在我们科室承担的国家“十一·五”科技重大专项“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”病毒性肝炎项目“慢性乙肝病毒携带者的证候规律及中医药治疗方案研究”结果显示：通过多中心大样本随机双盲严格对照临床试验，证实“补肾健脾”及“补肾清透”中药治疗可以抑制乙型肝炎病毒(HBV DNA)的复制、降低血清乙肝病毒标志物(HBsAg、HBeAg)表达(ITT统计结果显示，有17%的治疗组患者获得HBV DNA下降大于2lgIU/ml，HBsAg下降1log约10%左右)，治疗前后肝穿病检提示治疗组在炎症与乙肝病毒标志物皆有明显的改善。该研究提示补肾中药有较好干预HBV慢性携带者的作用。目前，我们承担的国家“十二·五” 科技重大专项“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”病毒性肝炎项目“慢性乙肝病毒携带者的中医综合干预方案研究”正在实施过程中，初步研究发现一些患者经过长达2年中药治疗，可以转为非活动的携带者。
    8、主持人：乙肝肝硬化如何抗病毒治疗?中医药在抗肝纤维化中有什么疗效?
    童光东专家：乙肝患者一旦发现病情进展成肝硬化，一定要尽早规范治疗，需要注意以下几个方面。第一，治疗要早，只要病毒阳性，就要开始抗病毒治疗。2010版《中国乙肝防治指南》对乙肝肝硬化治疗做了明确规定：e抗原阳性患者，乙肝病毒≥104 拷贝/ml，e抗原阴性患者，乙肝病毒≥103 拷贝/ml，就应该马上开始抗病毒治疗，治疗以延缓或降低肝功能失代偿和肝细胞癌的发生为目标。第二，对乙肝肝硬化的抗病毒治疗，目前尚无明确的停药标准，建议长期甚至是终身治疗。由于肝硬化患者的肝细胞已经遭到了严重的破坏，肝小叶结构紊乱，纤维组织增生多，尽管抗病毒治疗能在一定程度上改善肝细胞功能，减轻肝纤维化，但是，肝脏已经很难完全恢复正常。一旦停药后肝病复发，肝脏将不可避免地再次受到重创，患者将面临肝衰竭的威胁。第三，乙肝肝硬化长期治疗存在耐药风险。乙肝肝硬化患者病程长，用药史复杂，可能存在预存耐药病毒，初治患者，选用强效低耐药的抗病毒药物，或者采取联合治疗方案，以最大限度地减少后续耐药风险。第四， 乙肝肝硬化患者抗病毒治疗过程中需要定期监测病情的变化。不要认为治疗后，病情好转，就不去医院检查，每6-12月复查一次肝功能与病毒定量，B超与甲胎球蛋白，防止病情变化，以便早期治疗。
    目前化学药物仍没有有效抗纤维化药物问世。传统的中药物活血化瘀在临床长期运用有丰富的经验与验案，尤其是近10多年来，中医药(包括中成药和中药组分)抗肝纤维化治疗方面，取得了较大进展，众多研究表明，中医药能明显改善肝纤维化，甚至逆转肝纤维化，例如扶正化瘀胶囊、复安络化纤丸以及中药有效组分等。部分药物已在美国进行临床试验，并显示明显抗纤维作用，并在美国肝病年会发表。尤其抗病毒联合中药抗纤维化，比单用抗病毒治疗，有更明显逆转肝纤维化甚至肝硬化作用。
    寄语：慢性乙肝病毒感染在全世界流行，主要经血液(如不安全注射等)、母婴及性接触传播，不经呼吸道和消化道传播，临床症状主要包括：乏力，食欲不振、厌油、恶心、腹胀、以及肝区不适等，抗病毒治疗是慢性乙型肝炎患者治疗的关键，只要有治疗的适应证，并且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

（责任编辑：秋彤）