北京天坛医院神经内科教授 冯 涛

　　帕金森病是一种慢性进展性疾病，其特点决定了治疗要贯穿整个病程，需有全程管理的整体策略。在帕金森病的不同发展阶段，需要有不同的治疗方式。只有在适当的时机选择适当的治疗策略，才能有效改善患者的症状，提高生活质量，延长预期寿命。在帕金森病的治疗过程中，患者常面临两个重要的节点：一是如何在早期开始安全有效的治疗，二是出现运动并发症后如何调整治疗方式。
　　开始用药治疗时机——
　　出现运动症状后
　　在帕金森病治疗过程中面临的首要问题是何时开始药物治疗。有一部分患者、家属甚至医务人员对抗帕金森病药物的不良反应有过度恐惧心理，因为可能发生的远期问题而拖延开始药物治疗的时机。其结果是患者没有在应该开始服药的时机服药，导致影响了生活质量和工作能力。
　　随着帕金森病病理生理、发病机制研究的不断深入，医学界发现帕金森病患者在出现运动症状之前病变已经存在和发展多年，体内神经递质等的失衡处于恶性循环中。通过及时的药物治疗，患者不仅能有效改善症状，而且有望减轻体内神经递质的失衡，还可以减轻由于代偿机制导致的进一步损害，有利于远期预后。因此专科医师倾向于在出现运动症状后、诊断帕金森病可能性较大的前提下，及时开始合理、有效的药物治疗，同时辅以适当的锻炼、心理疏导和康复训练。
　　首选药物原则——
　　运动障碍改善与并发症兼顾
　　与确定开始治疗的时机一样，如何选择最优的药物开始早期治疗也是争论的焦点。目前常用的抗帕金森病药物包括复方多巴类和COMTI抑制剂（恩他卡朋等）、非麦角类多巴胺受体激动剂（吡贝地尔等）、B型单胺氧化酶抑制剂（司来吉兰等）以及金刚烷胺和安坦等药物，应根据患者的具体情况来选择早期起始治疗药物。
　　影响药物选择的因素包括患者的症状类型、症状程度、年龄、有无认知障碍、合并的非运动症状、是否合并其他疾病等。其中最主要的因素是药物对于运动障碍改善的程度以及远期出现运动并发症的风险。
　　如果以复方多巴类药物作为起始治疗药物，出现运动波动和异动症等的风险会增高，出现的时间也比较早，特别是发病年龄在60岁以前的患者以及低体重的患者更容易在服用复方多巴类药物后发生运动并发症。以吡贝地尔为代表的非麦角类多巴胺受体激动剂则相对减少了这些风险，适合发病年龄较低的患者。虽然吡贝地尔等受体激动剂的整体疗效不是最强的，但对于早期患者的改善程度也已经足够。因此有相当数量的早期患者可以服用吡贝地尔等受体激动剂维持数年的疗效而不必服用其他药物，即使需要服用其他药物，也可以降低剂量，以减少副作用。金刚烷胺和安坦的价格低廉，疗效尚可，但长期服用这些药物会出现一些不良反应，特别是服用安坦后容易出现便秘、痴呆和幻觉等。帕金森病多为中老年患者，其本身容易出现认知障碍甚至痴呆，服用安坦后可能雪上加霜。有研究显示，B型单胺氧化酶抑制剂可能有神经保护作用，但尚存在争论，而且这类药物的疗效可能欠充分，一些患者服用后感觉药效不理想。
　　在帕金森病患者中，一部分以震颤为主要症状，另一些以肌肉强直、运动减少为主要症状。对于震颤为主的患者可以考虑服用吡贝地尔等多巴胺受体激动剂或者安坦等，但安坦的副作用较多，常作为次选。对于以肌肉强直、运动迟缓为主的患者，可以考虑服用金刚烷胺或者小剂量复方多巴。
　　长期用药疗效减退——
　　可以加用其他药物
　　随着帕金森病的进展和长期服药，患者在治疗中逐渐出现疗效减退、症状波动甚至异常的不自主运动等现象。这些现象在发病年龄相对年轻、大剂量服用复方多巴类药物的患者中出现得更早、更严重。其原因与服药不规律导致非生理的、不持续的脉冲样纹状体多巴胺受体的刺激有关。通过改进多巴胺能药物的给药模式，模拟人体生理性的持续性多巴胺能刺激（CDS），可以有效治疗运动并发症，使中晚期帕金森病患者的症状得到稳定有效的改善。
　　实现持续性多巴胺能刺激的方式包括左旋多巴类和多巴胺受体激动剂类两大类。对于单纯疗效减退的帕金森病患者，可以尝试在服用复方多巴的基础上，加服COMT抑制剂恩他卡朋，以延长左旋多巴的半衰期，减少血药浓度的波动；也可以加服非麦角类多巴胺受体激动剂吡贝地尔等。
　　对于既有疗效减退、症状波动，又有异常不自主运动的帕金森病患者，可能需要在适当减少复方多巴剂量的同时，辅以非麦角类多巴胺受体激动剂吡贝地尔等。金刚烷胺等药物虽然价格低廉，但既可以治疗症状波动、疗效减退，还可以治疗异常不自主运动。对于中晚期帕金森病患者，复方多巴和恩他卡朋等COMT抑制剂以一定剂量和间隔重复口服给药，同时与长半衰期的多巴胺受体激动剂联用，是一种简单、实用、疗效肯定的持续性多巴胺能刺激方法。
　　帕金森病治疗发展方向——
　　精细治疗和多学科合作
　　在帕金森病全程治疗中需要神经内科与其他专科医师协作，共同制订整体治疗方案。帕金森病患者出现运动并发症后，需要功能神经外科医师进行持续监测、评估，适时植入脑起搏器；患者合理的锻炼和康复训练，需要康复科医师具体指导；出现心理问题和神经精神症状后，需要心理科和精神科医师来控制；患者常见的便秘、睡眠异常、排尿障碍等非运动问题，可请中医师应用中成药、针灸等缓解症状。
　　所以说，在帕金森病的全程管理中，既需要多学科的通力协作，又要在疾病发展的不同阶段给予适时适当的治疗，这才有助于提高患者的生活质量，优化疗效，减少潜在的不良反应，降低治疗的整体费用。这已经成为帕金森病精细治疗的发展方向。
　　链  接
　　哪些患者可以考虑植入脑起搏器
　　帕金森病患者的治疗过程中往往有数年疗效稳定满意的“蜜月期”，其后会出现症状波动的进展期。在疗效减退、症状波动的进展期，如果单纯依赖药物的调整，可能依然难以获得满意的疗效，此时就需要植入脑起搏器进行脑深部电刺激治疗。在合适的时机对于适当的帕金森病患者植入脑起搏器，可望恢复治疗的“蜜月期”，还可以显著减少患者服药的剂量，与单纯大剂量药物治疗相比降低了远期风险。
　　脑起搏器技术治疗帕金森病已经开展了十多年。在这项技术应用的初期，植入脑起搏器的时间通常比较晚，在病人出现严重运动并发症时才进行手术。由于此时患者可能合并认知障碍、平衡问题、吞咽异常、言语不清等症状，脑起搏器的疗效受到影响，风险增高。近年国外研究者提出可考虑适当提前植入时机。有研究发现，帕金森病人如果病程超过4年，出现运动并发症不超过3年的情况下植入脑起搏器，疗效优于单纯药物治疗。同时建议在谨慎评估疗效和风险的前提下，适当提前植入脑起搏器的时机，即在出现早期运动并发症时就考虑植入，以便获得新的治疗“蜜月期”。

（责任编辑：秋彤）