●CT的密度分辨率高出胸片20倍，一旦出现极细小的钙化点即能发现
　　
　　根据卫生部发布的结核病分类，肺结核可分为原发性肺结核、血行播散性肺结核和继发性肺结核三类。
　　原发性肺结核：是指结核菌飞沫在空气中被吸入的初次感染，发病率仅为10%左右。感染者如果机体抵抗力强，可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病。此型肺结核多见于儿童，成人和老年人少见。
　　血行播散性肺结核：是指进入体内的结核菌进入血循环而导致结核菌的全身血行播散。患者除发生肺结核外，还可能发生结核性脑膜炎、肝脾结核、骨关节结核等。
　　继发性肺结核：是指结核菌初次感染在儿童时期，体内的潜伏病灶可在任何年龄变为活动性结核病，即结核菌进一步繁殖复燃。多见于成年人，是成人肺结核最常见的类型。继发性肺结核较前两类型肺结核排菌者多，传染性大，因而在流行病学上更具有重要性。
　　诊断肺结核，需要综合分析临床表现、痰检及实验室相关检查、胸部X光片等因素。其中，痰或病理组织中检出结核菌，是确诊肺结核的金标准。一些患者常常认为，医生通过看胸片就能诊断，其实不然。在临床实践中，不同疾病可以表现为同样影像，医生通过肉眼看胸片，看不到病变组织里的病原菌，有可能导致误诊。因此，确诊肺结核，必须从痰中或标本中查到结核菌。但是，多数患者早期无痰或痰少。如果痰中找不到结核菌，则要根据患者症状和体征，结合实验室的相关化验，参考胸部X线病变的特征，并要排除其他相类似疾病。必要时，可采取诊断性抗结核治疗，观察其效果。
　　结核病的早期诊断为何这么难？因为在肺内病变很小、病变尚未液化坏死形成空洞时，痰中结核菌含量极少，结核菌产生的抗原量也很少，此时通过常规无创检查很难找到证据。当患者不愿接受有创检查时，或医生认为有创检查对患者存在风险时，往往需要诊断性抗结核治疗，评估治疗有效方能明确诊断。诊断性治疗的前提是，尽可能不给患者造成药物性损害。因此，医生需要密切观察和监测抗结核药的不良反应。
　　几年前，有一位老年患者诊断为左侧结核性胸膜炎伴胸腔积液。积液为中量，有午后低热。抽出的胸液多次检查均未找到结核菌，但根据患者的临床症状和体征判断，患者的胸腔积液为结核性可能性大，医生建议患者诊断性抗结核治疗。患者不理解，非要确诊后再服抗结核药，也不同意任何有创性活检。患者等了几天，发热不好转，积液有增多趋势。后来，患者终于同意进行诊断性抗结核治疗。治疗几天，患者的体温恢复正常，胸液逐渐减少。
　　临床上，时有患者胸片“正常”，而胸部CT显示胸椎旁隐藏着空洞型病变。还有的患者有明显的结核症状，一年内反复胸片多次检查均“无异常”，一年后胸部CT检查发现肺内病变，而此时胸片仍是“正常”。
　　胸部CT的最大优点是，可以发现普通胸片所发现不了的隐藏在心脏和纵隔后面的肺内病变。如果是高分辨CT，还可发现早期血播性肺结核粟粒阴影。CT的密度分辨率高出胸片20倍，一旦出现极细小的钙化点即能发现。CT还可较清晰显示X线普通胸片显示不清的纵膈气肿等。因此，建议病人有条件应拍胸部CT，以便及早发现病变及早诊治。
　　（作者为首都医科大学附属北京胸科医院结核科主任医师高微微）

（责任编辑：秋彤）