赵 琨

　　国际上，无论是全民医保还是社会医保体系国家，门诊与住院是分离的。如果我国“三级医院和专科医院未来不设门诊”这一措施能够落地，将为构建具有分级诊疗功能的医疗服务体系迈出实质性的一步。
　　几个必要的前置条件
　　要让大医院愿意“放弃”普通门诊服务，几个必要的前置条件不能忽视：
　　第一，医疗服务价格必须差异化。依据三级医院提供的疑难杂症诊疗复杂程度、风险系数和攻克难关等级等因素制订能够覆盖优质医疗资源成本的服务价格，并建立价格动态调整机制；同时要切实改革三级医院医务人员薪酬待遇，不应将其视同一般事业单位薪酬标准。
　　第二，基层医疗服务能力必须显著提升。继续强化全科医学教育和规范培训，动员三级医院相对剩余的医疗资源组成全科团队，下沉基层，利用医师多点执业制度引导大医院医生开展基层首诊服务，快速有效地补充和提升基层医疗服务能力，引导病人流向基层就诊。
　　第三，转诊制度和标准及流程必须科学。根据疾病诊治规律制订完备科学的转诊标准及流程，特别是重大疾病如肿瘤、心脑血管急性事件的诊治，应建立专项通道。
　　第四，急诊服务体系与管理必须完善。根据人群规模和疾病谱，规划急诊服务体系，明确急诊服务体系功能和定位，制订严格的急诊诊治标准和流程，并以法规形成固化，避免普通门诊病人急诊转移。
　　第五，通过立法的方式确定基层首诊等一系列制度。
　　构建可持续的分级诊疗体系
　　对分级诊疗而言，其模式的建构是对长期以来形成的政府办医和管医、医生行医、病人就医行为的干预，这将是庞大、复杂的系统工程，必须同步实施综合干预。一个可持续的分级诊疗服务体系应是大医院愿意放、基层愿意接、病人愿意去。
　　首先，要想大医院愿意放，两个改革措施需同步推进。一是改革政府性投入和支付方式。目前，政府对医院的补偿大部分是通过医保实现，在财政对三级医院直接补偿不足其业务支出10%的情形下，再大幅度地增加财政直接补偿，也难以扭转大医院战时状态。必须认真落实政府办医责任，整合政府性投入，改革补偿方式，建立以分级诊疗为导向的支付方式，推动分级诊疗模式的实现。二是改革当前医疗服务定价机制，建立有助于分级诊疗的单独劳务技术定价核算体系。医保应建立以技术劳务价格为基准的病种打包付费机制。在总额预算下，以临床路径管理为质量保障，由医生进行费用控制。
　　其次，要想基层愿意接，两个经济措施必须到位。一是设立财政专项补助，引导基层“管住”病人。取消基层按人头补助方式，实行以“量”挂钩补助，有助于引导基层医疗机构切实管理好辖区内病人，将常慢多病人留在基层管理。二是淡化基层收支两条线，拉大绩效工资差。平均主义大锅饭是计划经济年代低效率、养懒人的做法，不利于调动医务人员积极性。实行医疗收入结余激励机制，拉大绩效工资差，突显激励机制调整作用，激发基层接收下转病人意愿，成为大医院的接续和出口。
　　最后，要想病人愿意去，几个保障措施要同步实施。一是鼓励大医院专科医生坐诊基层。二是正确宣传“基层首诊”内涵。基层首诊也含分诊之意，既有基层检验检查又有上级医院诊断确诊，既可病人就诊基层又能远程会诊诊断。正确宣传基层首诊内涵，避免行政强行干预，正确引导和疏导病人基层首诊。三是完善医保现行管理方式，实行保费精细化管理，拉大机构间报销比例差距，保障分级诊疗工作顺利实施。试行医疗机构间医保报销比例差距扩大为40%，并设立疑难杂症病种二次报销政策。拉开报销档次，通过支付约束机制引导病人有序就医。
　　后续管理措施要跟上
　　实行机构差异化考核，促进行医行为到位。对大医院实行“高精尖”管理。考核其疑难杂症救治能力和比例、高精尖技术和前沿科研掌握能力等，引导大医院舍得放下基层能够诊治的病人。对二级医院实行“常慢多”管理，考核其对“常慢多”病急性期救治和疑难杂症病人稳定期康复医疗服务能力。对基层医疗机构实行“服务量”管理，考核其门诊首诊病人数量和慢性病人管理数量和质量等，实行“按量考核”，激励基层多收治病人。
　　强化基层诊治能力，使基层接得住病人。为实现基层首诊和上下联动，建立分工协作体，设立大医院基层部，以医院聘人基层使用的方式吸引人才，同时打通专科和全科的流动。
　　利用政策引导，使病人乐意去基层。除了设计专科坐诊基层、打通基本药物目录、提升报销比例政策外，要建立惠民服务政策,如家庭签约服务、健康管理、家庭病床管理和老年康复护理服务等，以吸引慢性病人和老年人回归基层接受治疗和管理。（作者系国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生政策评价与技术评估室主任）

（责任编辑：秋彤）