慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。据“全球疾病负担研究项目”估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。那么到底什么是慢阻肺?有什么临床表现?慢阻肺的病因又是什么?为此，寻医问药专家访谈，特邀中日友好医院呼吸内科林江涛主任医师为广大网友讲解慢阻肺的诊疗知识。
    呼吸困难是慢阻肺最重要的症状，慢性咳嗽通常为首发症状。
    1、主持人：您好林老师，我们想知道到底什么是慢阻肺呢?医学上对慢阻肺又是如何定义的?
    林江涛专家：慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。
    2、主持人：请问林老师，慢阻肺有什么临床表现呢?您能和我们谈谈吗?
    林江涛专家：(1)呼吸困难：这是慢阻肺最重要的症状，也是患者体能丧失和焦虑不安的主要原因。患者常描述为气短、气喘和呼吸费力等。早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到气短;(2)慢性咳嗽：通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著，少数病例咳嗽不伴有咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状;(3)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多，合并感染时痰量增多，常有脓性痰;(4)喘息和胸闷：这不是慢阻肺的特异性症状，部分患者特别是重症患者有明显的喘息，听诊有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音，胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸费力和肋间肌收缩有关。临床上如果听诊未闻及哮鸣音，并不能排除慢阻肺的诊断，也不能由于存在上述症状而确定哮喘的诊断;(5)其他症状：在慢阻肺的临床过程中，特别是程度较重的患者可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等，长时间的剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。
    一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。
    引起慢阻肺的危险因素包括个体易感因素和环境因素，两者相互影响。
    3、主持人：引起慢阻肺的危险因素有哪些呢?
    林江涛专家：引起慢阻肺的危险因素包括个体易感因素和环境因素，两者相互影响。
    (一)个体因素：
    某些遗传因素可增加慢阻肺发病的危险性，即慢阻肺有遗传易感性。已知的遗传因素为α-抗胰蛋白酶，重度α-抗胰蛋白酶与非吸烟者的肺气肿形成有关，迄今我国尚未见a.一抗胰蛋白酶缺乏引起肺气肿的正式报道。哮喘和气道高反应性是慢阻肺的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。
    (二)环境因素：
    （1）吸烟：吸烟是慢阻肺最重要的环境发病因素。吸烟者的肺功能异常率较高，吸烟者死于慢阻肺的人数多于非吸烟者。被动吸烟也可能导致呼吸道症状及慢阻肺的发生。孕妇吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及其在子宫内的发育，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。
    （2）空气污染：化学气体(氯、氧化氮和二氧化硫时，慢阻肺急性发作显著增多。其他粉尘也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。
    （3）职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘(二氧化硅、煤尘、棉尘和蔗尘等)及化学物质(烟雾、过敏原、下业废气和室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久，均可导致慢阻肺的发生。接触某些特殊物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原也可使气道反应性增加。
    （4）生物燃料烟雾：生物燃料是指柴草、木头、木炭、庄稼杆和动物粪便等，其烟雾的主要有害成分包括碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃烧完全的碳氢化合物颗粒与多环有机化合物等。使用生物燃料烹饪时产生的大量烟雾可能是不吸烟妇女发生慢阻肺的重要原因。生物燃料所产生的室内空气污染与吸烟具有协同作用。
    （5）感染：呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的另一个重要因素，病毒和(或)细菌感染是慢阻肺急性加重的常见原因。儿童期重度下呼吸道感染与成年时肺功能降低及呼吸系统症状的发生有关。
    （6）社会经济地位：慢阻肺的发病与患者的社会经济地位相关，室内外空气污染程度不同、营养状况等与社会经济地位的差异也许有一定内在联系;低体重指数也与慢阻肺的发病有关，体重指数越低，慢阻肺的患病率越高。吸烟和体重指数对慢阻肺存在交互作用。
    慢阻肺要与哮喘、支气管扩张、充血性心力衰竭等疾病相鉴别。
    4、主持人：那么，慢阻肺要怎么诊断呢?
    林江涛专家：慢性咳嗽、咳痰常早于气流受限许多年存在，但非所有具有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为慢阻肺，部分患者可仅有持续气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症状。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。肺气肿则是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺;如患者仅有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。虽然支气管哮喘(简称哮喘)与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差别。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，这是其不同于慢阻肺的一个关键特征。但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一位患者，且由于二者都是常见病，多发病。
    5、主持人：慢阻肺要如何与哮喘、支气管扩张等疾病鉴别诊呢?
    林江涛专家：慢阻肺与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别(表1)时，尤其要注意与哮喘进行鉴别。慢阻肺多于中年后起病，而哮喘则多在儿童或青少年期起病;慢阻肺症状缓慢进展，逐渐加重，而哮喘则症状起伏较大;慢阻肺多有长期吸烟史和(或)有害气体和颗粒接触史，而哮喘常伴有过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等，部分患者有哮喘家族史。然而，应用目前的影像学和生理测定技术对某些慢性哮喘与慢阻肺患者进行明确的鉴别诊断是不可能的，这两种疾病可同时在少数患者中重叠存在，应个体化应用抗炎药物和其他各种治疗方法。其余可能潜在的疾病，通常容易与慢阻肺相鉴别。

    慢阻肺会与心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁合并存在。
    6、主持人：林老师，慢阻肺常与其他疾病合并存在是这样吗?那合并症有哪些呢?
    林江涛专家：是这样的，这些合并症可发生在轻、中、重度及严重气流受限的患者中，对疾病的进展产生显著影响，对住院率和病死率也有影响。例如，同时患有慢阻肺和心力衰竭的患者，则心力衰竭恶化可影响慢阻肺急性加重。因此，应努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。
    （1）心血管疾病：这是慢阻肺最常见和最重要的合并症，可能与慢阻肺共同存在常见的有：①缺血性心脏病：慢阻肺患者合并缺血性心脏病较为常见，但慢阻肺患者发生心肌损伤易被忽略，因而缺血性心脏病在慢阻肺患者中常诊断不足。②心力衰竭：这也是常见的慢阻肺合并症，约有30%的慢阻肺稳定期患者合并不同程度的心力衰竭，心力衰竭恶化要与慢阻肺急性加重进行鉴别诊断。此外，约有30%的心力衰竭患者合并慢阻肺，合并慢阻肺常是急性心力衰竭患者住院的原因。心力衰竭、慢阻肺和哮喘是患者呼吸困难的常见原因，易被混淆。临床上处理上述合并症时需要格外小心。③心房颤动：这是最常见的心律失常，慢阻肺患者中心房颤动的发生率增加。由于疾病共同存在，造成明显的呼吸困难和活动能力下降。④高血压：高血压是慢阻肺患者最常见的合并症，对疾病的进展产生很大影响。
    （2）骨质疏松：骨质疏松是慢阻肺的主要合并症，多见于肺气肿患者。在体重指数下降和无脂体重降低的慢阻肺患者中，骨质疏松也较为多见。
    （3）焦虑和抑郁：常发生于较年轻、女性、吸烟、咳嗽及合并心血管疾病的患者，要重视肺康复对这类患者的潜在效应，体育活动对抑郁患者通常有一定的疗效。
    （4）肺癌：肺癌是轻度慢阻肺患者死亡的最常见原因。
    （5）感染：重症感染，尤其是呼吸道感染在慢阻肺患者中常见。
    （6）代谢综合征和糖尿病：慢阻肺患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，且糖尿病对疾病进展有一定影响。
    寄语：呼吸困难是慢阻肺最重要的症状，慢性咳嗽是慢阻肺的首发症状但不是特异性症状，慢阻肺易于哮喘、支气管扩张、充血性心力衰竭相混淆，又会与心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁和合并存在，所以诊断治疗时需要格外谨慎、小心。

（责任编辑：秋彤）