北京安贞医院神经外科 张 楠 阚志生

　　目前疼痛治疗多由麻醉医生完成，其实神经外科在镇痛方面一直占有重要地位。长期的临床实践证明，纠正解剖结构的畸形与神经损毁是慢性疼痛治疗的有效手段；20世纪中期，神经刺激技术的出现，丰富了疼痛治疗手段，也更具安全性。对于镇痛药物和神经阻滞等常规治疗无效的慢性疼痛，神经外科止痛手术已经成为当前疼痛界研究与实践的主要方向。下面介绍几种近年来较为盛行的神经外科治疗疼痛的方法。
　　对因： 纠正解剖异常
　　对于解剖结构异常所导致的疼痛，可通过手术祛除致病因素，纠正结构畸形，恢复正常生理状态。常用的对因治疗包括：颅神经微血管减压术治疗三叉神经痛、舌咽神经痛，椎管扩容或椎间盘摘除术治疗颈、腰椎病所致的颈肩腰腿痛，周围神经减压术治疗糖尿病性周围神经病变所致的肢体疼痛等。
　　刺激： 适合局部疼痛
　　刺激性治疗的优点是安全、可逆、可调节，而最大的缺点是费用昂贵、需要维护（如泵的再灌注、刺激器电池的更换等）。
　　1.脊髓电刺激（SCS）的主要指征是一侧肢体的神经病理性疼痛，要求疼痛相对局限且固定。常用于背部手术失败综合征所致的持续性根性疼痛，或与复杂性局限性疼痛综合征相关的神经病理性疼痛，如带状疱疹后遗痛、开胸术后疼痛等。还可以用于治疗周围神经病和神经根损伤所致的肢体疼痛、幻肢痛，外周血管性疾病导致的肢体缺血性疼痛，甚至心绞痛等。
　　2.周围神经电刺激术（PNS）的指征和疗效与SCS相似，只是疼痛应局限于某根周围神经支配的区域，例如枕大神经痛或头部带状疱疹后遗痛等。
　　3.脑深部电刺激（DBS）主要用于治疗非癌性疼痛，如背部手术失败综合征，中枢或周围神经系统损伤所致的神经病理性疼痛。
　　4.运动皮层电刺激（MCS）主要用于神经病理性疼痛的治疗，对于某些顽固性面部疼痛和中枢痛尤其有效。特别是当疼痛分布区域无感觉缺失时，MCS较DBS更为有效。
　　5.鞘内药物输注系统植入术是新近较为流行的治疗慢性疼痛的方法之一。由于伤害性疼痛对阿片类药物比较敏感，因此其主要指征是具有显著伤害性疼痛成分的疼痛综合征，如癌性疼痛、老年骨质疏松所致的疼痛等。
　　毁损： 阻断传递伤害
　　尽管刺激性治疗日趋盛行，但毁损性治疗在神经外科中仍占有重要地位。常用的毁损性治疗包括：旨在阻断或改变伤害性刺激向中枢传递的周围神经毁损技术，如神经切断术、交感神经切除术、神经根切断术等；旨在改变伤害性刺激的传入通路或向上传递的脊髓毁损技术，如DREZ毁损术、脊髓前侧柱切断术、脊髓前联合切开术等；旨在阻断伤害性刺激的传递或影响疼痛刺激的感知的颅内靶点毁损技术，如中脑切开术、丘脑切开术、扣带回切开术、垂体毁损术等。
　　治疗应遵循个体化原则。一般而言，具有持续性并伴有感觉缺失的神经病理性疼痛，刺激性治疗优于毁损性治疗；而毁损性治疗更适合于生存期较短的癌性疼痛，存在阵发性或诱发性成分的神经病理性疼痛，以及以伤害性疼痛为主的疼痛。此外，还要充分认识到慢性疼痛是一个生理、心理性疾病，过度关注治疗而忽略病人的心理可能会导致治疗失败。

（责任编辑：秋彤）