■采写/白 蕊

祝墡珠在社区卫生服务中心带教基层医生

2013年祝墡珠教授在陪同刘延东副总理在复旦大学附属中山医院调研全科医学

　　53岁时，行医大半辈子的她毅然转行，挑起医院全科医学科主任的重任。为培养全科医生，她在数年的举步维艰中从不言放弃，如今，她一手开拓的全科医师规范化培训事业已呈燎原之势，培养的学员已遍布全国各地，不少成为当地全科医学的骨干。为发展学科，她不遗余力地申请科研课题、带教学生，并与世界知名大学洽谈合作事宜。
　　她所做的一切努力只是为了给患者牢牢守住两个门，一个是健康的门，一个是医保的门。
　　■“我就是想成为一名为病人看病的医生”
　　祝墡珠走上从医道路的契机，还要从她17岁那年说起。1964年，在上海市重点中学——市北中学读书的祝墡珠立于人生的十字路口——高中毕业后上哪所大学好呢？校长推荐她上哈尔滨军事工程学院，或者西安的第四军医大学，但父母舍不得她离开身边，希望她报考上海的院校。出于对医学的兴趣，她第一志愿就选择了当时闻名全国的上海第一医学院（现复旦大学上海医学院），并以优异的成绩被录取。
　　大学6年的时间匆匆而过，转眼到了1970年，由于当时时代的特殊性，1968、1969、1970三届学生同时毕业，1140名毕业生中，只有40人可以留在上海，每个班级只有两个名额，祝墡珠就是其中一个。她被分到了上海中山医院，成为了一名内科医生。陈灏珠院士当时是主治医生，也是她的带教老师。
　　1987年，在准备考世界卫生组织（WHO）奖学金前，诸骏仁主任问她：“你是想考临床药理还是急诊医学？”祝墡珠说：“我就是想成为一名为病人看病的医生。”于是她选择了急诊医学作为自己的主攻方向。
　　此时，中国的重症监护才刚刚起步。为了提高自己的专业英语水平，她专门买来了大部头的希氏尔内科学。已是一名母亲的她，有孩子要照顾，有家事要操持，更有很多临床工作要完成，尽管如此，她仍挤出时间进行专业英语的阅读和听说练习。最终，她顺利通过了WHO奖学金考试。
　　1989年，祝墡珠赴澳大利亚Westmead医院急救部和ICU进修。其间，她获得了行医执照，并在所进修医院的重症监护病房和急救部进行临床工作，每天的值班时间多达16～20个小时。一年后，她回国时又黑又瘦，身边的人调侃说她不像是留学回来的，倒像是下乡插队回来的。在澳进修的日子里，她就像一块海绵一样汲取着先进的医学理念和技术。而那些在澳大利亚的所学，日后被她融入到了自己所主编的《休克基础与临床》一书中。
　　■“杨院长给了我一个烫手山芋”
　　1999年，时任中山医院院长的杨秉辉教授给了祝墡珠一项任务——申请美国中华医学基金会对中国全科医生培养的资助。当时的祝墡珠对全科医学几乎一无所知，头脑里仅有的一点印象还是来自10年前在澳大利亚急诊室所接触到的全科医生。为了交差，她查阅了大量资料，最终出炉了题为“中国全科医师的发展与培养”的标书，并成功中标，获得美国中华医学基金会51万美元的资助。
　　祝墡珠原本以为标书的完成意味着事情就结束了，没想到她与全科医学的缘分才刚刚开始。杨秉辉教授又找到她，说：“你去当全科医学科的主任吧，要不申请来的这个钱怎么办呢？”中山医院全科医学科是杨秉辉教授于1994年成立的，属全国第一家。此时的祝墡珠已53岁，从事了30年内科和内科重症监护。即便如此，她仍爽快地同意了这次“转行”，担负起引领这个年轻学科发展的重任。回忆当初，她说：“这就是命运的安排。”　
　　在担任中山医院全科医学科主任之初，祝墡珠面临着许多困难，首当其冲的是申请来的51万美金基金项目的实施。这项旨在为中国免费培养200名全科医生的中国全科医生培养计划，后来发展为现在的5+3模式（即5年本科学习后再加上3年的全科医生规范培养）。当时，由于全科医学的理念还未被广泛接受，其职业前景几乎没人了解，再加上政府没有将其纳入培训计划，所以即使免收学费、书本费，首批招生在全国也只招到19名学员，其中6名还是中山医院全科医学科自己科室的成员。面对这样的尴尬，祝墡珠心中滋味难以言表。当时有人劝她：“招不到本科生就招大专生吧。”但祝墡珠坚守诚信的原则：“我拿了人家的钱就应该踏踏实实做事。”
　　为了解决生源问题，祝墡珠走起了“后门”。一次在北京参加农工党中央全会时，她遇到了当时的云南省卫生厅副厅长，她对这位副厅长说：“我给你们培养全科医生吧，我们免费。”就这样拉来了学员。她还找到了自己的老同学、时任上海市卫生局局长的刘俊寻求支持，争取来了最早的一批接受全科培训的沪籍本科生。
　　回忆起这些曾经的困境，祝墡珠笑言：“杨院长当时找我写美国中华医学基金会标书，是搞‘诱敌深入’，给了我一个‘烫手山芋’。”
　　2011年的国务院常务会议上，决定建立全科医生制度。政策的明朗化使这一领域得到了各方面的支持，现在，祝墡珠已不再为生源发愁。从2000年开始至今，200人的培训任务早已完成，事实上，上海已有近500多人接受了全科医师规范化培训。现在，作为全国最早开始全科医师规范化培训之地，这里走出的学员已遍布全国各地，其中不少已成为当地全科医学的骨干。
　　星星之火已经燎原。一路走来，祝墡珠靠的就是“坚持”二字。她说：“我这里（中山全科）像孵化器一样。社区医院目前还没有很好的师资，我们把全科医生比较规范的培养好后就把他们送进社区，慢慢地这些医生就是社区的老师了，可以带新的全科医生了。”
　　■“两分钟的朋友和两年的朋友是不一样的”
　　学科要发展，自然离不开科研。提起全科医学的科研课题，祝墡珠坦言：“很难争取。”她所报的课题常常在医院内部就被刷下来了，因为评审专家们更重视基因等基础方面的课题，而科委、卫生局的课题大多是关于生物医学、基础医学的，所以她的这些关于社区人群和全科医学培训方面的课题也无法从院外获得支持。面对重重困难，祝墡珠主动出击，寻求解决方案。终于，她打通了渠道，获得了医院主管科研院长及卫生局的支持。被医院刷下来的课题，她拿着直奔卫生局，往往就能获得通过。
　　祝墡珠说：“我们的这些课题其实都很有意义，比如研究全科医生教育培训的，中国的全科医生现在不到8万，根据国务院卫生部的文件，到2020年要达到30万全科医生，缺口20多万，这么多人靠谁来培训？这就需要学科发展，靠资助。”　　她解释说，全科医生的课题看上去没有经济效益，但有社会效益。全科医生培养出来，医保费用就能降下来，这是间接的经济效益。比如说感冒，现在大多数人都到三级医院来看病，专科医生就要考虑万一是肺炎怎么办？要拍个片子。如果是全科医生就不会这样，他会让病人多喝开水，吃点非处方药，密切随访。这样医疗费用就降下来了。此外，她表示，全科医学就高血压等慢性病在社区进行的流行病学调查、干预也是意义重大，做好的话比美国的弗莱明翰研究（在美国马萨诸塞州的弗莱明翰镇，科研人员挑选了5209位30岁至62岁居民进行全面体格检查及生活方式调查，从而发现了多个心脑血管疾病风险因素）的意义还重要。我们最近有项课题包括了17个社区、170万人群，西方没有哪个国家能有这么大规模的研究。正因为此，她建议为全科医学课题审批另外开条路，“不能把我们的课题跟搞分子生物、搞基础的课题比。没有课题，没有支撑，我们怎么来发展我们的学科呢？”　　
　　好在这些年来，全科医生的发展已经引起了中国政府的重视。2011年6月的国务院常务会议上指出，全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，是居民健康的“守门人”。祝墡珠说：“作为全科医生，我们要守好两个门，一个是健康的门，守住民众的健康；另一个是医保的门，守成本效益。”
　　为什么说全科医生是守门人？她举例进行了说明：与专科医生要求的是“深”不同，全科医生要求的是“广”。现在有专科医生下社区的活动，但社区医生反映他们不会看病。怎么回事？他只会看一种病，内分泌医生他只看糖尿病，其他病不看。以老人为例，老人大多是存在共病的，既有冠心病，又有糖尿病、骨质疏松，老年男性可能还有前列腺增生，这些问题全科医生都要处理。
　　虽然作为三甲医院的医生，祝墡珠很忙，但她仍给自己下了每月两次下社区的任务，去社区门诊看病，到社区病房查房，甚至深入到社区服务站点和家庭病床。她认为：“我们培养出来的医生是要在社区工作的，作为老师，我不了解社区有哪些病种、居民有什么需求，我是做不好老师的。”
　　经常下社区的祝墡珠受到了患者的信任，被患者当亲人一样看待。一次，她去一名患慢性病的孤老人家中做家庭访视，临走时，这名老人给了她一个苹果，令她非常感动。还有的患者到大医院看了后，还专门找到她，让她给看看医院开的药对不对。祝墡珠就会帮着把药理一理，告诉患者哪些药必须要吃，哪些缓一缓再吃不要浪费。这对老年人合理用药十分有益，她说：“老年人用药最好不要超过5种，但现在有个现象——患者到不同的医院重复看病，每个医院给他开点药，结果拿了一堆药。既浪费了钱，对老人来说，吃的药多了还容易损害肝肾功能。”
　　上海市卫生局披露，今年起，上海将全面推广家庭医生制度，力争到2020年之前，基本实现每个家庭与一名家庭医生签约，初步实现家庭医生首诊、有序转诊与卫生经费的有效管理。卫生局方面表示，与家庭医生签约，相当于多了一个“医生朋友”和“健康顾问”。这一点，祝墡珠深有感触。在她看来，全科医生做得好，成为家庭医生，可以减少医患矛盾。她说：“专科医生看一个患者往往几分钟就看完了，而家庭医生要与病人长期接触，两分钟的朋友和两年的朋友是不一样的，时间长的朋友当然更值得信任。”
　　曾经有一位受邀来上课的英国全科医生老师讲了这么一件事：他的一个病人头痛，后来因不明原因死掉了，但病人家属并没有吵闹、打官司，因为病人家属对他足够信任，觉得他看不好的应该就是看不好了。这个例子给祝墡珠留下了深刻的印象，她表示，“取得病人信任很重要。现在我国医患矛盾很尖锐，其实好多时候并不是医生的技术问题，很多情况就是不信任在作祟”。
　　■一切努力就是为了一个念想：发展全科医学
　　作为科主任，祝墡珠十分注重科室人员的队伍建设，她说：“学科的发展对人才的培养要有规划，否则学科就会停滞不前了。”
　　祝墡珠本人曾多次受邀出国学习，她都放弃了，她说：“还是把机会多留给年轻人吧。”只要一有机会就把科里的年轻人推出去接受锻炼。各种会议上，祝墡珠都鼓励科室成员投稿、作报告。　
　　她还积极为科里的医生争取出国进修的机会。开会间隙，她尽可能与国外同行洽谈合作，好不容易“谈判”成功后，她再“厚着脸皮”要求对方“给我们便宜点房租吧……”科里有位医生出国前的外语面试没有通过，祝墡珠亲自写信给市领导，“我相信她的英文水平能胜任学习，而且也相信她经过国外的锻炼后会进一步提高。况且我们是要选派医生出国，不是派外语人才出国。全科医生更需要出去见识。”  
　　作为上海医学院全科医学系主任和授课教授，祝墡珠对教学有很多心得。提倡批判性思维的她常对学生们说：“书本上的知识是前人经验的总结，必须给予尊重。在这个基础上，还要有质疑精神。有的问题应该考虑一下为什么。这就像关于唱歌、唱戏的流派的问题，即要尊重老师的流派，又要有所创新。”　
　　她强调医生的基本功要扎实。她说：“随着医学辅助设备的普及，年轻医生们越来越依赖机器，比如遇到腹痛病人，基本体格检查、腹部触诊都还没做过就立即做B超、胃镜，这是不对的。很多时候，诊断不需要高精尖技术，而是要靠我们的基本功。”为此，她提倡以问题为导向的学习。她说：“根据病人的问题，结合书本上的知识，站在全科医生的立场上考虑，如此学生的临床技能才会得以提高。”
　　祝墡珠在带教的时候，会就所遇到的病例细细地进行分析。一次，她在一处社区卫生服务中心带教，遇到一名新发高血压病人。她讲到：“首先，应该确定他是不是高血压？这就牵涉到基础知识，并不是一次血压异常就是高血压。第二，患者51岁了，他的高血压是原发的还是继发的？这就要靠问病史、做检查进行确定。患者是否有肾脏疾病，可以通过问病史或验尿蛋白知晓。是否是血管狭窄引起的，可以通过听颈部、锁骨上下、心脏、腹部、肾区有没有血管杂音知晓。这就考验我们的基本功。”听她讲课的社区医生们感叹道：“平常我们看高血压很简单，开点药就行了，想不到还有这么多学问。” 
　　作为中华医学会全科医学分会的主委，祝墡珠心里还装着全国全科医学事业的发展。在她的推动下，全科医学分会获得了与牛津大学合作的机会，得以创建《Family Practice》杂志中文版。她不无兴奋地表示：“现在第一期已经出版。接下来，我们会组织我国的全科医生投稿到英文版《Family Practice》，让我们的声音出现在国际平台上，并促使全国的全科医生在学术方面上一个台阶。”
　　在祝墡珠的日程表上，还有一系列与全科医学事业有关的待办事项：与瑞典卡罗林斯卡大学副校长洽谈全科基层保健合作，与加拿大多伦多大学洽谈全科医生培训的合作……她所做的一切努力就是为了一个念想：发展全科医学。（本版照片由祝墡珠本人提供）
　　■采访手记
　　祝墡珠教授是开朗的，采访期间她时常面带微笑。尽管她是个随和的人，但科室里的人还是对她又怕又爱，因为查房时她每每能一语中的，提出的问题直中“软肋”。
　　提起53岁时的转行经历，她只用三言两语一带而过。而提起全科医学，她却滔滔不绝，从全科培训、课题争取到与国外合作发展，她心中自有一本经。谈到兴趣爱好，她说现在忙得没时间顾及，但退休后会一一把自己的爱好都付诸行动，比如听戏、织毛衣、看小说。
　　■对  话
　　这些病80%在我们全科就能解决掉
　　笔  者：病人对来您这里的全科就诊满意度如何？
　　祝墡珠：应该说还是比较满意的。举个例子来说。医院是由一个个专科组成的，而病人往往集合了多种病，患者到医院看病时要看不同的专科，比如一个患上糖尿病、高血压、慢性胃炎３种病的患者要挂３个号：消化科、内分泌、心内科，患者觉得不方便，一上午都看不完。而我们中山医院有全科，这些病80%在我们全科就能解决掉，还有10%～20%的我们不能解决，比如说患者是冠心病，必须要做造影，那我就把他有序地分到心脏科。事情还没完，等这个病人做完造影后，我们把这个病人找回来再送还给病人所在地的社区医院，这样双向转诊的机制就建立起来了。这样一来，不但方便了患者就医，医疗费用也得以降低，所以患者的满意度很高。
　　笔  者：您现在还在做上海电台“健康航班”节目吗？
　　祝墡珠：对，还在做，已经做了五六年了。这个节目是每周四下午半小时的电话咨询直播节目。居民遇到什么问题我给他们解答。听众中好多是觉得到医院不能解决的问题来找我解决。遇到我不能解决的我会指导他们如何去看医生，应该做哪些检查、看哪科医生，这对老百姓帮助蛮大的。这完全是公益活动。虽然我很忙，但我觉得这对老百姓很有好处的，所以就坚持下来了。
　　笔  者：您如何看待目前国内全科医生的收入情况？
　　祝墡珠：培养一个全科医生的成本不比专科医生低。全科医生要学临床医学、预防医学、康复医学，以及社会人文知识等。比如一个社区心理疾病特别多，就要研究原因及预防方法，如成立太太俱乐部进行心理干预等，这就要靠全科医生。但这一医生群体的收入不高，人才流失很严重。英国全科医生的收入是专科医生的80%，而我们的全科医生与专科医生待遇相差很大，导致我们费了很大力气把人才培养出来，最终有些却留不下、用不上。
　　北京协和医学院校长曾益新院士曾一针见血地指出：“解决看病难的关键是要强基层，强基层的关键是强基层医疗人才，强人才的关键是强待遇。”
　　■祝墡珠小传
　　复旦大学上海医学院全科医学系主任，复旦大学附属中山医院全科医学科主任，中华医学会全科医学分会主任委员。
　　1970年毕业于上海医学院（现复旦大学上海医学院）临床医疗系，1989年获WHO奖学金作为访问学者赴澳大利亚进修。长期从事全科医学临床实践、理论研究，以及全科医师的规范化培训等。完成美国中华医学基金会(CMB)项目，先后承担上海市卫生局公共卫生3年行动计划重点学科建设项目，以及多项上海市科委课题。发表论著50余篇。主编原卫生部“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《全科医学概论》、《全科医生临床实践》、《全科医生临床能力培养》等多部医学著作和教材。
　　获上海医科大学“三八”红旗手、巾帼奖、教学先进个人奖，以及上海市“三八”红旗手，复旦大学上海医学院教育教学改革先进个人；2011年荣获复旦大学上海医学院院长奖（银奖），作为第一完成人开展的“全科住院医师规范化培训的研究与应用”研究获上海市医学科技奖三等奖。

（责任编辑：秋彤）