我国将推行住院医师规范化培养制度，避免“高学历低水平”现象

本报记者 王君平 王有佳 邓 圩

“床边考”　北京宣武医院住院医师规范化培训年度考核现场。胡　诚摄

　　住院医师规范化培训是国际通行的做法。医学本科毕业生只有“床边考”合格，才能走上临床医疗岗位
　　读8年书，拿到医学临床博士学位，28岁的杨达伟现在是上海中山医院呼吸科的一名住院医师，装在白大褂口袋里的两个手机铃声此起彼伏。目前，杨达伟还不是临床医生，他要经过规范化培训，学会“看病”，才能真正上岗，独立行医。
　　中国医师协会副会长陆君说，医学院毕业生分配到医院工作，理所当然就成了临床医生。这一长期形成的思维定式将彻底改变。今后，医学本科毕业生必须接受为期3年的规范化培训，合格后才能成为临床医生——这是我国正在推行的住院医生规范化培训。
　　住院医师规范化培训是国际通行的做法。国际上的基本模式是“5+3+X”，即5年医学院校教育，加上3年住院医师规范化培训、X年的亚专科规范化培训，确保通过培训的医生所提供的医疗服务具有同质性。中国目前倡导建立的住院医师规范化培训制度，主推“5+3+X”阶段培养模式。
　　在中国看病，每位医生都有自己的不同看法。而在美国，同一个医疗问题，答案完全一样。差距在于，中国缺乏健全的住院医生规范化培训制度。
　　我国住院医师和专科医师培训最早始于1921年——北京协和医学院实行的“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制度”。我国卫生行政部门早在1993年就开始推动住院医师规范化培训工作，但由于种种原因，一直未能全面推开。
　　陆君说，医学生毕业后直接到不同层级医院工作，医疗技术等主要依靠所在医院培养。在二级医院就是二级医院的水平，在三级医院就是三级医院的水平，这使得不同层级医院医生个人服务能力和水平的后续发展存在较大差别，严重影响了医疗队伍整体素质的提高。
　　2009年，我国出台医改文件，从国家层面加快了住院医师规范化培训制度建设，确立由初级到中级再到高级的院校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育这一符合临床医师培养规律的医学教育体系。
　　上海交大附属仁济医院副院长陈芳源表示，规范化培训的目的就是要将学生的知识转化为实际工作能力。实施规范化培训3年以来，接受培训的住院医师态度有非常大的改观，临床技能也有很大提升。
　　在上海，要通过规范化培训的最终考核并非易事，结业综合考核是最后一项考核，分为临床思维考核和临床操作技能考核。在仁济医院神经内科考点，3位在华山医院接受了两年规范化培训的住院医师，直接面对病人询问病情、检查分析，考官则在一旁进行观察评分。只有经过“床边考”合格者，才能走上各级医院的临床医疗岗位。截至2012年7月底，上海已有2186名住院医师参加规范化培训，考核合格的住院医师总体就业率达94%。
　　根据规划，2011—2015年，我国实现20万名住院医师接受规范化培训；2016—2020年，实现30万名住院医师接受规范化培训。到2020年全面实施住院医师规范化培养制度，所有进入医疗岗位的医学毕业生均应参加住院医师规范化培养。
　　陆君说，规范的住院医师培训是医师培养的必经阶段，对于提高临床医师的技术水平和服务能力、专业精神、职业道德，以及减少医疗差错、提高服务质量，具有至关重要的作用。
　　学位教育替代临床住院医师培训，违背了临床医师成长规律，增加了医疗的不安全性，导致医疗质量严重下降
　　除了胸前戴着“培训医师证”，阮永胜和任何一位医生没有两样。3年前从南方医科大学毕业，阮永胜成为南方医院儿科病房的一名培训医师。今年9月，带着考取的执业医师证，他将要回到熟悉的校园开始读研究生。
　　今年秋季入学，一种新的培训医生制度将在南方医院实行，首批住院医师与临床医学专业学位硕士研究生联合培养的学生正式入院，这意味着阮永胜的“师弟妹们”将比他提前3年同时拿到硕士学位和执业医师证。
　　长期以来，医学生培养模式混乱。我国现行的医学教育学制和学位制度，存在有3年制（无学位）、5年制（学士学位）、7年制（硕士学位）和8年制（博士学位）等多种医学学制。而硕士、博士这两级学位分为“医学科学学位”和“医学专业学位”。尽管“医学专业学位”侧重于从事某一特定职业实际工作的能力，由于没有接受过住院医师规范化培训，临床实践能力不足，到医院可能还得“从头再学”。
　　陆君说，住院医师规范化培训首先面临的是学位制度的衔接问题。不同学制的教育、研究生教育和人事职称晋升政策，形成了我国以研究生学位教育替代临床住院医师培训的医学教育潜规律。这种从校门到研究门的主治医师（硕士研究生毕业后可以直接认同）、副主任医师（博士研究生毕业后可以直接认同）倾向，违背了临床医师成长规律，增加了医疗的不安全性，导致医疗质量严重下降。
　　记者了解到，从今年7月开始，上海市实行“三个结合”：即研究生入学招生和住院医师招录相结合、研究生培养和住院医师培训相结合、学位授予标准与临床医师准入标准相结合。完成培训后获得“四证”，即研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医师规范化培训合格证书、执业医师资格证书。
　　在南方医院，培训医师分两种，一种是阮永胜这样的本科生直接招入进行培养，另一种是由服务单位选送到大型三甲医院学习培训。其中最大的难题是，本科毕业成为培训医师之后，学习和提升学历的愿望强烈，但按照规定必须临床3年以后才能读研究生。
　　南方医院教务处处长刘杰说，如果能够在培训第一、二阶段分别与临床专业学位硕士博士接轨，就能解决他们学历学位提升的后顾之忧。南方医院一直在努力开辟培训医生在职申请学位的途径。2006年南方医院为培训医师开办了双休日研究生课程班，使他们可以在业余时间修学分,在职申请硕士学位。2012年，南方医院率先在广东启动了实行“5+3”住院医师与临床医学专业学位硕士研究生联合培养模式探索。
　　培训医师游离在医生与医学生之间，普遍担心未来的就业前景。专家建议出台住院医师的人事政策与经费投入政策
　　在阮永胜看来，培训医师与普通住院医师相比，还不能算一名“完整”的住院医师，住着医院统一提供的集体宿舍，拿着比正式医生低、比研究生高的补贴收入，一边临床、一边学习，心态游离在医学生和医生之间。
　　刘杰告诉记者，培养一名培训医师单是提供的生活费和福利至少16万元，还不算医院为培养人才耗费的资源，如何解决他们面临的实际困难，如何留住优秀的培训医师，医院动了很多脑筋。
　　北京市儿童医院副院长张建为记者算了一笔账：从2012年10月起，参加规范化培训的住院医师每月薪酬，第一年是1600元，第二年是2200元，第三年是3000元。而北京市给培训基地的补偿是每人每年2.01万元，委托培训人员就业单位的补助是每人每年1.1万元。总体一算，当年拨付的经费是50.3万元，而实际支付的费用是170.9万元，医院垫支120多万元。
　　张建说，专科医师培训缺乏政府投入培训经费补偿机制。基地医院按照要求，承诺支付受训人员与本院员工同岗同酬的工资、福利和社会保险等待遇，投入较多经费，长此以往将不堪重负，不利于调动开展培训的积极性，影响培训可持续发展。
　　刘杰坦言，要使毕业生乐于安于参与培训，需要人事和准入制度保证，使住院医培训成为优秀临床医师的必经之路。同时，政府要加大投入，建立政府、培训单位、用人单位及个人分担的筹资机制，还要建立一批高质量的培训基地，有严格的培训管理制度和规范的培训方案，使参训医师能够切实提升理论及临床能力。
　　上海市规定，学员以“行业社会人”身份进入基地医院接受培训，培训结束后自主择业；基地医院作为全行业人才培养的“孵化器”，择优录用优秀学员。培训期间，学员与培训医院签订培训暨劳动合同，并按所在培训医院同类人员标准发放基本工资和绩效工资，依法参加并享有养老、医疗、失业、生育等社会保障。如是外地生源，还可申请办理上海市户籍或居住证。
　　受训人员以“社会人”身份参加培训，属于“编制”外人员，工资和福利等待遇偏低，生活压力较大，还将面临二次择业的就业风险。培训期间身份如何认定、工资待遇如何计算、是否计算工龄、社会保险如何落实，在国家层面尚无明确说法，住院医师规范化培训制度缺乏有力的政策支撑，受训人员普遍担心未来的就业前景。
　　陆君建议，应尽快出台住院医师的人事政策与经费投入政策，培训经费像北京、上海那样以政府主导投入为主。在建立住院医师规范化培训制度的基础上，完善专科医师的培训、准入和管理制度。尽快修改《执业医师法》为住院医规范化培训提供法律保障。

（责任编辑：秋彤）