本报记者 郑颖璠

　　本期嘉宾董强：上海市医学会神经病学分会主任委员、中华医学会神经病学分会常委、复旦大学附属华山医院神经内科教授。

　　静脉溶栓是缺血性卒中患者获得良好预后的重要途径，也可以体现院内各部门配合是否默契,还可作为医疗管理者检视医疗流程好坏、监管医疗质量的一个方法。因此，努力提高我国缺血性卒中的静脉溶栓率是重要且一举多得的。
　　溶与不溶的临床结局差别大
　　经典的临床试验证实，接受溶栓的患者中有43%可在90天时完全恢复，安慰剂组为27%，两者差距16%，且差异可维持到一年左右。在卒中治疗中，没有其他任何一种治疗有如此大的差异。—— 董  强　　
　　大力推进静脉溶栓治疗脑卒中在我国“十二五”国际科技支撑计划中占有一席之地，人们期待着让更多患者及时接受静脉溶栓治疗，但医生似乎对于静脉溶栓仍有顾虑。在2012年东方神经病学会上，董强教授曾牵头对200名神经内科医生围绕溶栓进行了问卷调查，问及为何放弃静脉溶栓时，50%的医生担心出血和其他不良事件，25%怕医保费用超支，11%说其他科室不配合。董强认为这反应了很多医生并不真正理解溶栓的获益和风险，后面两条则提示医生没有严格按照规范治疗，学科合作仍有很大问题。
　　那么，静脉溶栓到底患者获益如何呢？
　　董强教授介绍说，经典的临床试验已经证实，接受溶栓治疗的患者比未接受者多16%可得到完全恢复。尽管在接受溶栓治疗的患者中有6.8%会发生出血，但患者的总体获益远远超过其所带来的风险。另一个数据则显示，不论是否溶栓，发病后患者的总死亡率都是10%，即溶栓发生出血等并发症并不会影响患者的最终生存率，却能够使更多的患者完全恢复获得良好的生活质量。
　　在我国，有多少患者能从静脉溶栓中获益呢？董强教授以上海的调查数据为我们算了一笔账。卒中每年新发病人数有约为200/10万人，以此估算上海每年约26000名患者，其中30%是出血性疾病，剩下的18200人是缺血性卒中。这其中约21%可在3小时内到达医院，约3800人。从质量监控数据看，2011年上海用标准静脉溶栓治疗病人580名，2012年1060名。因此，基本上在上海可以接受溶栓治疗的及时赶到医院的患者中约三分之一最终接受了溶栓治疗，约占所有缺血性卒中患者的5.8%。董教授所在的华山医院去年这一比例为9.3%。王拥军教授等2011年发表在《卒中》杂志上的调查研究显示，在总共14000多例缺血性卒中，最终只有1.6%获得了溶栓治疗。更值得反思的是，2006年我国学者进行的类似调查研究显示，当时患者治疗比例与此相当。
　　快与不快的关键是流程
　　要想让静脉溶栓有更高的质量，需要再造我们的临床流程。标准的流程和先进的质量监管是推进静脉溶栓开展的必要条件。 —— 董  强
　　缺血性卒中最大的特点是时间依赖性，因而如何让患者更快地到达医院、更快地接受治疗成了人们努力的主要方向，同时接受治疗的时间也就成了医疗质量评价标准的不二之选。
　　欧洲赫尔辛基中心医院2012年在《神经科》发表文章显示，他们全年所有缺血性卒中病人中有三分之一获得了溶栓治疗，院内治疗时间仅为20～28分钟。董强认为，他们通过尽可能简化院前和院内的措施收到了这个效果，而我们则设置了太多流程。
　　从上海的资料看，去年进行静脉溶栓的1000多名患者，院前急救平均94分钟，患者从急诊再到溶栓110分钟，其中27分钟为CT检查时间，这与华山医院2011年的情况基本相符。近两年，他们制定了新的流程：急诊护士预检怀疑是中风时，首先抽血化验，然后叫急救医生和卒中小组医生，这样化验检查期间就涵盖了CT检查的时间。卒中小组医生到位后立即开始约谈患者家属。此外，在抽血化验过程中同时建立静脉通道。
　　而此前的流程是病人到达医院，预检认为是神经科的患者，呼叫神经科医生。医生检查后让患者接受放射科检查，30分钟后得到CT结果，确诊是缺血性卒中。随后进行血糖、凝血、心电图等一系列检查，约45分钟拿到结果，最后和家属面谈，两个小时不知不觉就过去了。借助流程的修改、各个科室之间的不断磨合，如今华山医院卒中患者溶栓时间逐年缩短，2012年以来34%的患者可达到60分钟之内溶栓。
　　为推进静脉溶栓治疗，华山医院神经内科专设了卒中小组，由5位卒中小组医生全天候轮流坚守。在董强看来，这一组医生不仅辛苦，而且不能有惰性，毕竟围绕静脉溶栓需要医生反复进行严密的血压监测、神经功能评价等。而一旦医生稍有懈怠错过了治疗时间窗，患者就只能放弃溶栓。此时，仅凭医生本人的自觉甚至良心是很难长期维持的，还需要合理的质控体系。
　　公众教育中的“FAST”与“1120”
　　公众教育和院前急救机制是避免院前延误的关键，这必然需要公共卫生体系的全面介入。    —— 董  强
　　近些年随着继续教育中的知识普及，越来越多的医生已逐渐了解溶栓的治疗优势。但患者如果没有到达医院，治疗仍然是不可能实施的。董强认为，从发病率、疾病负担等角度评价，卒中应该等同于心肌梗死、重大创伤等疾病，从而得到公众教育和卫生管理的更多关注。
　　目前我们国家已设立了中国卒中教育日即每年的11月20日。设在这一天的一个原因是其读音类似于“要120”，目的是告诉公众见到卒中要迅速呼叫“120”进行急救。相较之下，董强教授认为我们可参考更为直观的国际常用的卒中判别——“FAST”原则，“F”意指脸歪了，“A”代表手没有力气了，“S”指讲话不清楚了，“T”就是要给急救中心打电话。
　　正如外科手术流程好坏要看手术切口感染率一样，董强教授认为，缺血性卒中的静脉溶栓率也可作为医疗流程的评价标准，而其推进必然带动医院流程管理的改进。
　　目前，在上海市政府的支持下，董强教授等正努力完善上海的急性缺血性卒中的相关治疗流程，希望在2011~2013年建立卒中的救治体系和预防体系。这个体系中将设立17个可获得政府财力支持的临床脑卒中救治中心，他们的努力目标是达到院前和院内两个60分钟标准。而负责质控的专家则通过定期反馈，了解达标比例是否越来越高，以此了解流程是否在逐渐改善，发现并指出不足的环节。对于医院而言，在这一过程中不仅可以得到财力支持完善设备和对医生进行教育，而且还可使更多患者获益。而通过增加溶栓患者比例，可为政府和患者节约更多的医疗资源。当然，还要通过公众宣传让百姓知道，这些中心可为他们提供卒中救治。

（责任编辑：秋彤）