解放军总医院肝胆外科 梁 斌 王宏光 项灿宏

　　肝门部胆管癌治疗一直是肝胆外科医生面临的巨大挑战，目前根治性切除仍是最有效的治疗手段。但由于其位置深在、周围解剖关系复杂、侵袭范围难以判断等原因，该病的根治性切除率及患者的长期生存率均较低，行联合大范围肝切除患者的病死率高达10%。
　　在不久前举行的2013年北方肝癌治疗专家委员会学术年会上，董家鸿教授演示了一例Bismuth Ⅲb型肝门部胆管癌根治切除术，在5小时内从容不迫地完成了这一涉及解剖性大范围肝切除、区域淋巴结清扫、受累肝动脉切除重建和右肝管重建的复杂大手术。术前通过3D影像技术和计算机辅助外科系统进行肿瘤侵袭范围及肝脏解剖结构的精确评估和精密手术规划。演示中充分展示了3D影像重建、计算机辅助手术规划系统、术中超声引导技术、控制性肝脏低血流方法、精准肝实质离断方法、肝脏肿瘤外科技术等现代肝胆外科技术对实现复杂肝脏病变精准外科治疗的实用价值。治疗全程中，四个要点格外重要。
　　要点一 　评估肿瘤侵袭范围
　　胆管癌沿着轴向、侧向两个方向浸润生长。在判断肿瘤进展范围时，需要注意显微镜下胆管癌的轴向进展常超过肉眼和胆道镜观察所见的肿瘤前缘，且其进展的方式、范围与肿瘤的病理分型有关。
　　肝门部胆管癌向侧方的浸润易累及邻近的门静脉、肝动脉、神经丛及淋巴结。与此同时，肿瘤还沿细的脉管向围肝门部肝实质浸润，因而尾状叶及左右肝管周围的肝实质容易受累。肝动脉、门静脉和肝实质的受累以及肿大淋巴结可通过分析CT增强扫描或MRI检查结果作出判断，PET-CT检查对于怀疑腹主动脉周围淋巴结转移、腹膜转移或远处转移者有一定的诊断价值。
　　要点二 　评估剩余肝脏功能
　　肝门部胆管癌的根治性手术常需要联合行大范围肝切除。精准肝切除要求在彻底清除肿瘤和保留足够的剩余肝脏之间取得平衡，故精确评估预留剩余肝脏储备功能以确定必须剩余功能性肝脏体积，对手术决策和手术规划是非常重要的。
　　在现有的定量评估肝脏储备功能的方法中，最常使用的是CT容量分析和吲哚氰绿（ICG）排泄试验。但肝门部胆管癌患者多有梗阻性黄疸，影响ICG的排泄，故该试验在肝门部胆管癌患者的肝脏储备功能评估中的应用受到很大限制。动态SPECT99TCm -GSA显像技术弥补了这一缺陷，它能定量测算肝脏功能性肝细胞群，同时不受血清胆红素水平的影响。进一步采用多模态融合技术将肝细胞功能影像与CT增强扫描的影像融合，能实现肝脏各区段储备功能的立体定量评估。
　　要点三 　制订详尽手术规划
　　肝门部胆管癌的可切除性必须满足以下4个基本条件：肿瘤病理边际位于肝管切除极限点的近端，预留剩余功能性肝脏体积≥必须功能性肝脏体积，预留剩余肝脏的脉管结构能够完整保留或切除重建，区域淋巴结和神经丛转移可以清扫。
　　制订手术规划时，首先应根据肿瘤在胆管树内的病理边界确定必须切除的范围和预留剩余肝脏区段。当肿瘤的进展范围已经超过胆管切除的极限点时，若无淋巴结及远处转移，可考虑进行肝移植，然后判断预留剩余肝脏解剖结构的完整性、可保留肝脏区域的功能状态及其血管受累与否和能否切除重建。
　　要点四 　选择手术范围和术式
　　根据肝门部胆管癌在胆管树及其周围组织、区域性淋巴结以及神经丛内浸润、转移的特点，应将围肝门切除作为肝门部胆管癌根治性切除的基本内容。胆管重建的基本原则是胆管空肠黏膜对黏膜吻合。将邻近胆管整形缝合形成共同开口再与空肠进行吻合，可减少吻合口数量和降低并发症发生率。
　　总之，由于肝门部胆管癌特殊的解剖学位置和生物学特性，手术治疗仍然存在一定的不确定性。未来对肝门部胆管肿瘤生物学行为、侵袭范围及病理边界、安全肝切除量的进一步深化认识和精确评估，必定会将肝门部胆管癌的外科治疗效果提高到一个新的水平。

（责任编辑：秋彤）