□本报记者 孟庆普 葛云峰□

　　“县域医改进行至今，面临的最大问题是什么？”
　　“缺人！”
　　在陕北采访，从政府官员到医院管理者，从财政收入高达20亿元的延安市吴起县到财政收入只有4000万元的榆林市米脂县，记者得到的答案都是如此。吴起县卫生局局长吕立君说，优秀人才缺乏，综合服务能力不强，医疗服务供需矛盾突出，已成为影响县域医改进一步取得成效的瓶颈。
　　■县乡两级都很缺人　　　　
　　“县医院是全县医疗中心，急救处理急性心梗、脑出血和脑梗塞、创伤性颅脑损伤等重病是分内职责。面对一些复杂心脏病患者，我们当院长的害怕。为什么？没有金刚钻，不敢揽瓷器活。主要原因是缺人！”说起人的问题，某县医院负责人一脸烦恼。
　　“有用的人不但少，而且结构单一，构不成梯队。”另一位县医院院长也是一肚子苦水，“B超室就两个人，都是副高职称，年龄大了，没后劲；五官科就两个医生，都是住院医，难活、急活真弄不了”。
　　本来就不多的人才，还随时面临流失风险。米脂县医院副院长吴炳如扳着指头数：前年，外科走一个；去年，妇产科走一个、骨科走一个；今年，内科考上一个研究生，估计也回不来了。走的医生要么是学科带头人，要么是近两年刚冒头的。
　　“近5年来，医院走了15个人。”宜川县医院院长王晓凡告诉记者，最心痛的是一位眼科医生的流失，医院送他出去培训、读研，结果刚出名就被省里一家民营医院挖走了，留下一堆眼科器械。
　　缺人情形不仅出现在县医院。在宜川县高柏乡卫生院，偌大的院子，通常只有院长王振东一个人。这家卫生院正式编制7人，空编2人，出去学习1人，有1人请产假，2人借调到别处。卫生院离县城50公里，服务人口近5000人，检查设备有B超、X线机、半自动生化分析仪，但都没人干。“最近一次集市，一下来了10多个病人，可给我忙活坏了。”王振东说。
　　这家卫生院如此缺人，为什么还要外借2人？宜川县卫生局局长马彦军叹一口气说，因为那边更缺人。借人的那家卫生院挨着县城，医疗服务需求量更大。
　　“硬的很硬，软的很软。”延安市卫生局局长刘海宽如此形容三年医改后当地县、乡两级医疗机构的现状。根据延安市卫生局2011年的调查，全市13个县（区）所有公立医疗卫生机构人才缺口达2600人，涉及临床、护理、医技、中医、公卫等所有学科。
　　■“入口计划、出口市场”
　　采访中，一家县医院院长告诉记者，医院有位科主任，在当地小有名气，后被市级医院挖走。县主管领导、卫生局局长、医院院长上门说服。这位医生摆出的理由是，市里和县里相比，个人成长环境、发展前景不一样，孩子成长环境有天壤之别，家庭、信息环境差距也很大。即使目前待遇暂时降低，但将来在市里的发展肯定比在县医院强。
　　“在县级医院，多数科室就靠一两个骨干撑着，他们一走，相关学科很长时间缓不过来。”延安市卫生局医改办一位官员将县域人才流失现象比喻成“拔萝卜”，而且是连根拔。人才主要往上级医院流动，原因除了环境、发展前景、个人职业预期等因素外，还与现有“入口计划、出口市场”的人才政策有关。
　　在县域范围内，随着医改推行，县、乡两级医疗机构普遍实行全额预算管理，预算前提是编制制度，出于节省财政支出的考虑，县（区）政府对编制卡得很严，进人很难。但在出口方面，没有任何约束。在县域之外，又有庞大的人才流动市场，特别是大医院不断扩张，需要大量成熟、用得上的医护人员。因此越有能力的人，向上流动越快。
　　“入口梗阻，出口顺畅，盆里的水肯定越来越少。” 这位官员举例说，延安市当地最大的市级医院正扩建新院区，床位在300张以上，需要很多医护人员。人从哪里来？外面引进一些，再招一些应届生，但都不是主流，最好用的是来自延安市现有的医务人员。于是，“拔萝卜”趋势自然形成：市级医院靠自身优势，到各县医院挖人；县医院再去各乡镇卫生院挖人。如果有省级医院介入，吸引力又远胜于上述单位。
　　■建立灵活多样的用人机制
　　县域内就诊率达到90%，基本实现大病不出县。这是2010年陕西省县级公立医院综合改革试点提出的目标。志丹县是试点之一，该县医院副院长雷志萍告诉记者，目前该院病人转出率在15%左右，其中绝大部分是医院觉得没把握转走的。“如果人才问题不解决，县域内就诊率90%的目标很难实现。”
　　宜川县副县长强永学表示，现在卫生人才流动趋势类似20年前的教育系统。那时候，优秀教师都向上流。哪儿富，哪儿环境好，人就往哪儿走。现在，教育资源相对均衡，像宜川这样的经济欠发达县，中学教育仍然很强，吸引了不少延安市的优秀教师到这里扎根。很多外县的学生也愿意到宜川县就读。原因有两个，一靠基层教师收入大幅提升，二靠灵活多样的用人机制。因此，解决县域卫生人才问题，除了加强培训等常规手段外，必须从大幅度提高基层医务人员收入做起，至少要和医务人员自身预期基本相符。
　　在米脂县医院，由于医院严重缺编，临聘人员与在编人员的比例接近11。采访中，不少业内人士认为，刻板的编制政策必须改变。延安市卫生局局长刘海宽说，该市下一步的改革重点是，依据县域社会经济、人口发展、医疗卫生资源现状以及医疗服务需求，根据县级公立医院功能定位，按照床位人员11.5的比例，重新核定人员编制，其中专业技术人员不低于编制总数的85%，临床一线护士编制不少于每病床0.4人，建立总量控制、统筹使用、动态管理的编制政策。同时，落实县级医院用人自主权，全面推行聘用制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。此外，要用足省政府关于县级公立医院引进高级职称和本科以上卫技人才不受人员编制限制的规定，积极吸引高、中级技术人才，学科带头人和高等医学院校毕业生到县级医院工作。

（责任编辑：秋彤）