上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科教授 吴立群

    医学院德高望重的周教授两月前由于疲劳出现心悸，检查后发现有阵发性房颤，经抗心律失常药物治疗后明显好转。可周教授发现药物一旦停用，症状立即出现。就医时有些医生建议他做射频消融手术治疗，而另一些医生建议他终身药物治疗。面对手术的风险和药物治疗不可预知的后果，周教授陷入了两难的抉择。

　　抗心律失常治疗的基石

　　抗心律失常药物使用方便，价格低廉，有一定的疗效。近年来，针对各种心律失常的介入治疗蓬勃兴起。但就我国而言，每年能采用介入手段根治的心律失常患者总数大约在数万人，而实际患病人数远远超过此数。大多数患者仍然需要用一种或数种药物进行治疗。因此，药物实际上还是大多数心律失常患者的一线治疗方法。此外，抗心律失常药物可以用于第一次心律失常发作的终止及控制。介入治疗的前后使用药物，可以明显提高介入治疗的疗效。
　　心房颤动是最常见的心律失常之一，估计我国现有患病人数达1000万。根据2006年5月欧洲房颤会议估计，到2050年，在房颤病人中，≥75岁者将占2/3。对这类患者，导管消融治疗的并发症和死亡率相对较高，而成功率较低。2006年美国房颤指南和2007年欧美心律失常学会导管消融与外科手术治疗房颤指南，都明确提到对有症状的房颤，无论是阵发性还是持续性或永久性，首选的治疗策略是抗血栓治疗加上药物控制心室率。对有症状的房颤，至少使用一个Ⅰ类或Ⅲ类抗心律药物治疗无效，或不能耐受药物治疗者，可选择导管消融治疗。由此可见，对于绝大多数的心律失常疾病，目前药物治疗仍然是基本或首选的治疗方式。

　　每枚硬币都有另一面

　　1914年人们在应用奎宁治疗疟疾的过程中，意外地治愈了患者的房颤。随之其有效成分奎尼丁于1918年面世，被正式用于房颤的复律。可以说，人类认识心律失常药物已有百余年的历史。使用的初期，人们对于这类药物的前景充满了希望，直到美国大规模研究结果面世后，人们才发现原来每枚硬币都有另一面：I类抗心律失常药物虽然可以抑制心肌梗死后室性心律失常，但却增加了心律失常性死亡率和总死亡率。心律失常药物的促心律失常作用逐渐为人们所关注。
　　目前，大多数抗心律失常药物可按Vaughn Williams分类法归类，这些药物通过直接或间接作用于心肌细胞离子通道或受体而发挥抗心律失常作用。既往评价抗心律失常药物的疗效在很大程度上是看其是否具有改善症状、减少或消除心律失常的发生，而很少科学地用改善预后、降低死亡率的标准去衡量。然而近些年的研究结果提示，除Ⅱ类（β-受体阻滞剂）抗心律失常药物外，其他抗心律失常药物尚无足够证据证明其有改善预后、降低死亡率的作用。

　　避免心律失常的不安全因素

　　所谓安全地应用抗心律失常药物，就是要尽量避免心律失常的不安全因素，包括恶性室性心律失常、左室功能不全、传导阻滞（尤其是室内传导阻滞）、心肌缺血、原有复极延长、增加药物剂量过快、药物的相互作用。
　　在针对病因治疗的基础上，对于危及生命的心律失常，药物选择主要考虑有效性，为改善症状用药则主要考虑药物安全性。用药原则：1.在抗心律失常治疗中尽量应用单一药物。如果单一药物有效，应尽量避免联合用药。2.避免同时应用同一类药物或副作用相似的药物。3.联合用药时酌情减少各药的剂量。
　　综上所述，周教授应当到医院进行全面的心脏评估后再决定是否手术。药物治疗必须同时进行。