□ 本报记者  朱国旺

　　免疫调节治疗被视为继手术、放疗、化疗之后的重要抗肿瘤手段，然而在国内，它的使用还存很多不合理之处。北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤科主任郭军教授不久前介绍了最常用的两类免疫调节剂干扰素和白介素在临床上的常见使用误区，提醒临床对肿瘤的免疫调节治疗应谨慎、规范。
　　肿瘤的发生、发展与机体免疫功能低下，局部抗瘤效应细胞数目减少以及功能抑制密切相关。免疫治疗是指通过免疫调节剂来纠正免疫功能的失调以达到治疗有关疾病的目的，它包括细胞因子治疗、免疫细胞治疗、造血干细胞治疗、基因治疗、肿瘤疫苗治疗、分子靶向治疗和抗体治疗等，其中细胞因子的应用最为广泛，疗效最为明确。
　　细胞因子包括干扰素（IFNs）、白介素（ILs）、集落刺激因子（CSFs）、肿瘤坏死因子（TNFs）。
　　干扰素具有干扰病毒复制的作用，主要作用是抗病毒、免疫调节、抗肿瘤，分为IFN-α、IFN-β、IFN-γ等。IFN-α是第一个用于临床的重组基因细胞因子。国际相关指南推荐它的主要适应证是：高剂量用于皮肤恶性黑色素瘤的标准辅助治疗；中剂量用于晚期肾透明细胞癌的一线治疗；低中剂量用于血液系统恶性疾病的治疗。郭军介绍说，干扰素在临床上常见的使用误区有：不分干扰素的种类乱用。IFN-α的适应证是白血病、黑色素瘤、肾细胞癌等，而IFN-γ的适应证是慢性肉芽肿、感染性疾病、类内湿关节炎等；IFN-β的适应证是多发性硬化症。误区二是无剂量概念，剂量使用五花八门，常用300万单位，隔日1次。郭军说，这样低的剂量确实安全，但由于剂量太低，不会产生什么效果。黑色素瘤术后应大剂量（1800万单位/天）使用1个月，小剂量维持使用11个月（900万单位，隔日1次，3次/周）。误区三是不分瘤种类型（病理亚型）用药，如对于肾癌，不是所有种类都可以使用干扰素。误区四，对不良反应处理不当。
　　对于干扰素辅助治疗肾癌存在的误区，郭军说，干扰素在我国被广泛用于肾癌的术后辅助治疗，但很多医生使用时对治疗剂量及周期太过随意，对治疗药物也随意组合，如与疫苗联合，与白介素-2（IL-2）联合，与化疗联合。很多医生刚给患者做完手术就开具干扰素，但循证医学证据表明，肾细胞癌术后采用干扰素、IL-2、疫苗进行辅助治疗，与观察组比较，未延长无复发生存（RFS）和总生存（OS）；使用生物化疗，与观察组比较，反而缩短RFS和OS。因此，对肾癌术后，不推荐任何免疫治疗。
　　对于干扰素用于治疗晚期肾透明细胞癌，郭军说，这可以用，但目前的临床现状是用得乱七八糟。国内常将干扰素广泛用于肾癌的晚期治疗，但常常不分病理类型，治疗剂量及周期也使用不当，治疗药物随意组合。郭军指出，对有些病理类型的晚期肾癌，如透明细胞癌、嫌色细胞癌，可以遵循原则用免疫治疗；而有些病理类型的肾癌，如乳头状1型等，免疫治疗是无效的。因此，干扰素可以作为晚期透明细胞癌和晚期嫌色细胞癌的一线治疗，而对乳头状、集合管和未分类癌则无效。干扰素a-2b的剂量应该为900万单位，隔日1次，每周3次，疗程用到进展为止。
　　郭军说，随着靶向治疗时代的到来，干扰素治疗肾癌已逐渐退居二线。研究表明，干扰素联合贝代单抗与单用干扰素相比，明显提高了治疗有效率，延长了无复发生存。因此，贝代单抗联合干扰素已成为美国国立癌症网络（NCCN）推荐的治疗转移性肾透明细胞癌的一线方案之一。但干扰素与靶向药物的联用并不能随意，研究发现，干扰素联合索拉非尼或者舒尼替尼治疗晚期转移性肾癌，只能增加毒性，未明显改善疗效。
　　白细胞介素由白细胞产生又在白细胞间发挥作用，故得名，目前已发现有33种，分别命名为IL-1~IL-33，其中IL-2的应用最为广泛，高剂量用于晚期皮肤恶性黑色素瘤的一线治疗和晚期透明细胞癌的一线治疗；低中剂量用于恶性胸腹水的治疗。
　　郭军介绍了在临床上IL-2的常见使用误区：用于黑色素瘤的辅助治疗和肾癌的辅助治疗。郭军说，这都是没有循证医学证据的用法。另外，还存在无剂量概念，主要是用得太低，有用100万单位的，还有用50万单位，甚至10万单位的，隔日1次。郭军说，这肯定不管用，指南要求使用3600万单位，每8小时1次。
　　据郭军介绍，1998年，高剂量IL-2被美国FDA批准用于治疗晚期黑色素瘤，但我国开展的临床研究中，由于患者最高耐受剂量远不能达到国外标准，因此近期疗效差。他认为高剂量IL-2治疗我国晚期黑色素瘤还需积极探索，尚无定论。
　　在治疗晚期肾透明细胞癌上，高剂量IL-2得到FDA的批准，但要重视它的不良反应。郭军说，高剂量IL-2毒性显著，2%的患者死于治疗相关毒性。它最常见的不良反应为低血压，如果发生毛细血管渗漏综合征，就可能会导致患者死亡。
　　郭军说，干扰素和IL-2还算是目前“最靠谱”的细胞因子，却在国内用得如此混乱，更别说其他细胞因子了。他说，传统的细胞因子因子作用有限，中度或较差预后的患者往往治疗失败，只有少数患者能获得完全的持续的缓解。他说，在靶向治疗时代，细胞因子的前景在于如何选择受益患者，如何与靶向药物进行联合，或者序贯治疗，这些都尚在探讨之中。

（责任编辑：秋彤）