解放军总医院老年医学研究所顾问  陶国枢

    陶国枢，男，1934年11月生于山东省淄博市。1960年毕业于山东医学院医疗系本科。现任解放军总医院老年医学研究所顾问（原所长），主任医师，长期从亊老年医学及党和国家领导人保健工作。对老年心血管病诊治、老年人合理用药、老年病流行病学调查研究等方靣有较深的造诣。任中国老年学会老年医学会名誉主任（原副主任），中华医学会老年医学会顾问（原副主任），《中华保健医学杂志》名誉主编（原主编）、《保健医苑》杂志副主编等。发表论文120余篇，主编《现代老年医学进展》《现代老年急症学》《衰老.抗衰老.老年医学》《老年人合理用药》《中老年人科学保健实用指南》等专著22部。获全国科技进步二等奖1须，全军科技进步一等奖1项、二等奖3项，三等奨6项，个人三等功3次。1992年获国务院政府特殊津贴。
    “双心疾病”是一门由心血管与心理医学交叉并综合形成新的学科。双心医学倡导在诊治心血管疾病的同时，必须重视患者存在的精神心理问题。否则，两种疾病互为因果、互相影响，导致越来越多的“双心”患者病情恶化，后果严重。据研究，抑郁焦虑情绪是冠心病发生和恶化的一个独立而重要的危险因素。自2008年起，美国、欧洲等发达国家相关心血管疾病《指南》规定，对于冠心病患者，应常规进行焦虑、抑郁等心理障碍的筛查和诊治，提倡心血管和心理的双心健康，追求心身完美的和谐统一。当发现心理障碍后，须及时为患者提供人文关爱和心理疏导，同时还必须严格规范患者的生活方式，纠正不良习惯，如戒烟、限酒、减肥等，减轻工作压力和精神负担，避免熬夜，按时作息，生活规律，多到阳光明媚，绿树成荫的公园作些户外活动，顺应自然，天人合一，这也是防御抑郁情绪的重要措施。必要时请专科医生予以抗精神-心理疾病的药物治疗，可大大提高“双心疾病” 的治愈率和显著改善患者生命质量。
    “双心疾病”临床上常见的大致有以下三种类型：
    第一种类型，常见于中年人，行业菁英、领导骨干、女强人等。临床特征是，沒有明显心血管疾病，但常有心悸、胸闷、憋气、心前区隐痛等心脏不适症状。李女士，44岁，XX公司总经理，工作及精神压力很大，经常加班加点工作至深夜。近半年来经常心悸、心前区憋闷、刺疼不适，且向左肩臂放射，头晕、头痛，失眠、注意力不易集中，时常焦躁不安，自认为患上了心脏病，心情很紧张。检查：血压132/86毫米汞柱，心率96次/分，心律整齐，心电图、心脏超声心动图检查均正常，螺旋CT冠脉造影：正常。诊断为心脏神经官能症。
    该患者主要是精神工作负担较重，精力体力透支引起精神-自主神经系统失衡，交感神经系统高度兴奋，产生焦躁情绪所致一系列心悸、焦躁不安、失眠等症状及心率偏快，血压上升至正常高值，但经全面检查并未发现器质性心脏病。专家处方：（1）应适当休息、劳逸结合；建议脱离工作岗位，外出休闲旅游或疗养1-2个月；（2）规范自己的生活方式，按时作息，加强体育运动锻炼，如慢跑、游泳、打太极拳、气功或瑜伽等；（3）由心血管和心理专家及社会工作者，分别耐心解释并展示除外器质性心脏病的科学证据，予以正确的心理疏导，解除思想顾虑，疏缓精神情绪，重新建立起精神及自主神经系统新的平衡；（4）必要时给予小剂量镇静剂及ß-受体阻滯剂美托洛尔或比索洛尔等；（5）中医药调理。有报道，中医采用自拟养心安神汤（黄芪、当归、生地、通草、生甘草、竹叶），治疗心脏神经衰弱症，每日1剂，观察4周，与对照组(安定十谷维素)比，疗效显著。
    第二种类型常见于更年期或刚退休的人群。有早期或较轻的心脏疾病，但因不了解病情或受他人及“谷歌医生”误导，而忧心忡忡，精神负担很重，存在着一定的焦虑情绪。张先生，62岁，高级工程师，刚退休。近3个月来自感心悸，心跳有时停顿，七上八下，心烦意乱，头昏脑胀，失眠。自认为心脏病很严重，有一定恐惧感，对未来沒有信心。查体：血压152/90毫米汞柱，心率80次/分，24小时心电图连续检查发现有房性早搏602次/24小时，有4阵短暂房颤，每阵持续8-12秒，ST-T均正常，超声心动图正常。螺旋CT冠脉造影：前降支近端有1.5公分长钙化硬斑块，管腔狹窄30％-40％。血脂、血糖均正常，同型半胱氨酸19.8毫摩尔/升(偏高)。诊断：（1）H型高血压；（2）心律失常，偶发房性早搏并短暂阵发房颤；(3)冠心病待除外(继续密切随访观察)。
    该例患者有3个问题：（1）患有H型高血，即高同型半胱氨酸血症十原发性高血压，是一种较严重的高血压类型，对心脑血管伤害较大，须服用依叶片(含降压药依那普利10毫克十叶酸0.8毫克)每日1次，每次1片，降血压及降低高同型半胱氨酸治疗。（2）冠状动脉有硬斑块，尚属稳定斑块，狹窄程度尚未达到诊断冠心病标准，一般不影响心肌供血，无须特殊处理。房性早搏及短暂房颤属偶发，也不一定有多大病理意义。也可能与刚退休还不太适应“突然闲下来”的环境有关，也有人主张诊断为“退休综合征”。经调整生活节奏，慢慢适应了退休后新的生活环境，找到新的平衡，精神情绪放松后，心安勿躁，早搏既消失，心律自动恢复正常。必要时可服用中成药“稳心颗粒”或“参松养心胶囊”，对纠正心律失常效果较好。（3）心理负担很重，存在着一定的焦虑情绪，很多症状由此而产生。因此，该例重点是请心理医师会诊，做好心理疏导，解除顾虑，指导疏缓紧张情绪。必要时可用小剂量镇靜剂。
    第三种类型常见于老年人。有较重的心脏病但同时合并心理疾病，这是典型的两种心病共存，现代医学称为“双心病”。刘先生，76岁，1月前患急性前間壁心肌梗死，冠脉前降支上两个支架，使闭塞血管通畅。出院两周来，在家休养，丧偶，仅有一位媬姆陪同，子女不在一起生活，每1-2周来探视1次。自感患急性心肌梗死是不治之症，人生已走到尽头了，活着也沒啥意思，情绪低落，很无助、无望。经常心悸、胸痛、胸闷、憋气、时常有窒息感，食欲不振、腹胀、腹泻，失眠、多梦，经常被可怕的梦境吓醒，头晕、头痛，思维及语言迟缓有点杂乱无章，虚弱无力，不願活动。查体：血压116/82毫米汞柱，心率68次/分，律齐。心电图及超声心动图：均显示有前間壁心肌梗死像征。胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均略高于正常值，血糖正常。诊断：（1）冠心病，急性前间壁心肌梗死（恢复期）；（2）抑郁症；（3）高脂血症。该例确实有严重冠心病，近期患急性心肌梗死，但经过医院正确急救诊治，堵塞的冠脉放置支架后，血流已经通畅无阻，继续作好抗血小板聚集(阿司匹林十氯吡格雷)、调理血脂(瑞舒伐他汀)等二三级预防，予后应该是良好的。但患者继发了较严重的精神心理障碍，出现了抑郁症常见的“三低”：即情绪心境低落，对生活失去信心；行动迟缓低落，力不从心，不愿活动；思维低下，语言减少。老年人突发大病如心肌梗死、脑卒中、癌症等，很易合并抑郁和焦虑症，症状多样化，可以从头到脚，包罗万象，捉摸不定。抑郁症越是早期诊断，早期治疗，越容易根治。否则，若是延误治疗，拖的时间越长，越不容易彻底根治，若长期迁延不癒，后果不堪设想。冠心病合并抑郁症死亡率比不合并抑郁症者增加5倍。老年抑郁症首选不良反应较小的盐酸舍曲林(左洛复)或盐酸文拉法辛(怡诺思)一线抗抑郁药，对抗抑郁和焦虑两种病症均有良好效果。用药剂量要注意个体化，从小剂量开始，逐渐达标，疔程要长，一般要持续用药6-12个月以上，不要中途随意停药，以避免过早停药，容易引起复发。同时还需要努力改善社会-家庭环境，积极帮助解决一些实际困难，加强周到热情人文关怀和亲情温暖的陪护、交流沟通并提供必须的帮助，努力改善患者不良心境，特别要注意防范自杀倾向。
    中医认为，冠心病伴抑郁焦虑症，乃肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调，当理气活血、清心安神，常用黄连阿胶汤和柴胡疏肝散加减；伴失眠多梦，疾病迁延日久，心气血阴阳亏虚，心神不安，当在冠心病用药基础上加补气、补血、健脾、镇惊安神，常用归脾汤或八珍汤加味，疗效甚好。据报道，冠心合并抑郁症，采用疏肝理气，健脾养血法。以逍遥散加益气活血药，柴胡10克，白芍20克，茯神30克，白术15克，当归15克，薄荷10克，太子参15克，牡丹皮10克，郁金10克，浮小麦30克，首乌藤30克。每日1剂，4周。对照组用抗抑郁药赛乐特。以汉密尔顿抑郁量表评分比较，有效率87.5％比76.9％。p<0.05。
    据调查研究资料显示，心理障碍问题已成为当今一个较普遍而重大的社会问题，心理疾病已成为世界第4大疾病，仅次于心、脑血管疾病和肿瘤。我国现有抑郁症患者约3000万，医院心內科就诊患者中约有1/3的人并非心脏病患者，而是心理障碍。就像本文中所述的李女士一样，主要是心理问题，以心理疏导为主，药物治疗为辅，诊治对头，予后良好。在确诊的心血管疾病患者中, 约有70％的人合并有不同程度的焦虑或抑郁情绪，但大多数人都不会去看心理医生。当今社会发展节奏很快，竞争激烈，工作、学习、家庭、生活压力日益增大，精神压力超过极限，心理障碍日益增多，也就成了社会发展的必然。然而我国广大民众及医务人员对精神-心理障碍认知率却很低，这就造成了很高的漏诊和误诊率，自然也就谈不上正确的治疗。有病并不可怕，可怕的是无知。据国内一项对1673例心血管疾病患者调查显示，心内科医师对精神心理障碍的正确识别率只有15.9％，漏诊及误诊率高达84.1％。结果是患者花了很多钱，躭误了很多时间，吃了很多药，甚至吃出了药物不良反应，却没治好病。因此，加强继续医学教育，不断提高医生对精神心理障碍和双心疾病的认知至关重要。另一方面也需要加强广大民众健康教育，不断提高民众的“健商”，提高对精神-心理障碍和双心疾病的认知，熟悉一些一般诊疗常识，有病不要乱求医，滥用药，要选对医院，挂对学科号，如有的医院已开设《双心门诊》就比较对口，看对医生（具有心理医生资质和心血管病诊治经验的临床医生），接受正确规范的心-身治疗，才能获得医到病除和亊半功倍的疗效。

（责任编辑：秋彤）