上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院管理研究所所长高解春

　　公立医院进入良性运行就意味着公立医院改革的成功，而补偿机制改革就要找到公立医院良性运行的平衡点。
　　“以药补医”的医疗体制起源于上世纪50年代，那时这一体制没有成为矛盾的焦点，因为医院为病人提供服务，收来的钱全部交给政府，支出全部由政府承担。当时医院的公平性很强。
　　但不得不承认，那个时代有两个很严重的问题：一是效率十分低下，浪费比比皆是；二是医学水平和医院服务水平与世界多数国家相比差距很大。
　　改革开放使得医疗服务的效率大大提高，医院及医学的发展很快，但是政府投入有限，客观上将医院补偿的问题推给了市场，导致“看病贵”问题逐渐严重。这也是自然的，以15%的加成为例，如果一个菜馆卖一份菜可以赚15%，那菜馆是愿意卖土豆丝还是愿意卖海参是不言自明的。   
　　那么医疗机构补偿机制的改革到底该怎么改呢？对此我结合上海的医改，从以下方面进行探讨。
　　政府承担责任
　　我认为，首先政府应该承担起应负的责任。
　　公立医院是政府办的，政府给的土地不够、给的房子不够，医院院长向政府要，政府说没钱，那怎么办？于是贷款、无序地发展，这就是我们过去走过的路。
　　新医改强调了公立医院的公益性，对此，政府应该首先对医疗资源进行统一规划。如一个地区到底有几家医院够用，应该怎么布局。在统一的规划下，政府要承担应该承担的补偿职责。
　　以上海的改革为例，目前上海严格控制医院病床床位，最近提出市内的病床床位增长要市长直接批。上海市在政府批准的医疗机构的房屋建设费用上，“十五”期间医院拿70%，政府拿30%；“十一五”期间，医院出30%~40%，政府出60%~70%；“十二五”开始，上海郊区政府批准的医疗机构的基建全部由政府掏钱。今后，上海市经政府批准的医院再也不需要为设备和基建掏钱。
　　科学核定费用
　　现在，医保预付的最大瓶颈和挑战是缺少科学的总额核定方法。
　　就按病种分组付费（DRGs）而言，德国搞了多年都不能达到100%的覆盖，就是因为DRGs对管理体系、管理基础要求很高。
　　现在迫切需要解决的问题是价格调整。我认为，最近深圳、杭州以及北京的改革方向都是正确的——诊疗费明显提高，零加成同时实行。价格调整是必然的，调整的最大挑战是让公众认可，让老百姓认同的一个很重要的问题便是医保支付比。价格调整，医保部门应该是能够认可的，在医保支付的情况下，零加成与诊疗费增加，病人的个人比例绝对不能增加，这是先决条件。然后要严格监管。人们最怕的就是诊疗费上去了，药费下不来，总费用下不来。
　　改革收入机制
　　另外，如果对医院医务人员工资和奖金制度不加以改革的话，补偿机制改革不会成功。工资总额核定是必然的，而用什么办法核定是工资总额核定的最大挑战。
　　如果按人均收入核定绩效工资一定是没有绩效，因为干多干少一个样，干好干坏一个样。怎么办？医改方案有明确的表述，按岗位工作量和服务质量进行工资总额核定。意思是足够的服务量，老百姓满意，绩效考核有足够的分数，才能获得应有的绩效工资。
　　上海的医院从今年开始做了两项工作：一是全面预算。一个医院用多少钱是要进入预算的，预算外的钱是不能用的。二是工资总额核定，上海对所有的医院进行了绩效考核，绩效考核的分数与工资总额核定有关，并不是干多干少一个样，而是用最少的人、最少的成本获取更大的社会效益，获得应有的且更多的补偿。
　　综上，我认为，应该在政府规划下，进行以基建设备为主的政府投资和医保预付，再加上工资总额核定的一个整体的补偿机制改革。任何一个偏废都会导致改革的失败，只有几方面整体来做才能达到目标。

（责任编辑：秋彤）