中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏

　　目前，在我国医疗机构的收入中，药占比超过40%，但是我一直认为用药占比这个数据来反映以药补医的程度，或者反映过度用药的程度不太准确。我喜欢用另外一个数据，就是药品费用占GDP的比重。
　　从全世界来看，其实中国总体医疗费用占GDP的比重并不高。按照2011年的统计，我们整个医疗费用占GDP的比重也不到5%，但是我们的药品费用占GDP的2.2%。当然这个数据有争议——我们的药品零售到底有多大，大医院卖了多少药、药店卖了多少药、基层医疗机构卖了多少药，现在并没有一个很权威的公认的数据。根据我的分析估算，这个数字大约为1万亿元。
　　我们的药品费用占GDP的2.2%，而全世界其他国家很少有这么高的占比，由此可以看出，我们的确是在以药补医。之所以会出现以药补医，最直接的原因就是我们把医疗服务的价格定低了，根源在体制弊端。但我想说的是，取消以药补医，不是简单地提高医疗服务价格，必须配套以公立医院其他的改革。
　　新旧体制矛盾突出
　　计划经济体制下我们把医疗服务价格定得很低，当时医院卖药可以赚15%。在今天的市场经济体制下，我们仍坚持了这个定价模式，而这个定价模式之所以坚持下来，是因为我们仍然保持公立占绝对主导地位的医疗服务供给格局。虽然公立医疗机构的数量不到医疗机构总数的一半，但却掌握着约90%的病床和医务人员。政府对这样具有国有事业单位性质的医疗机构的管理，就包括医疗服务价格控制。
　　我们现在是市场经济体制了，市场化的人力资源机制是讲究人力资源的定价由市场来定的。因此我们面临着这样一个矛盾：一方面我们的人力资源市场已经开始高度市场化了，但另一方面我们的公立医院在收入分配上仍要维持过去的行政分配的体制。一个主任医师的工资单上的月收入就4000~5000元，实际上我们都知道，医生的收入远不止这么多——市场化的人力资源配置机制，已经给医生定了一个市场化的价格。事实上我们也在按照和市场化的价格差不多的价格，让医生获得工资卡之外的其他一些收入，这在医院内部大致是默认的，比如说红包和回扣。
　　一个研究机构去年通过一个课题研究认为，以财政发工资的话，中国的医生如果平均收入能够在人均GDP的3.5~4倍就是一个合适的收入。我查了一下资料，英国的全科医生收入大约是英国人均GDP的4.8倍，所以上述研究机构的说法应该比较合理。按照北京的人均GDP算，也就是32万元，但问题是一旦给医生发32万元，问题就来了，给老师发多少钱？给军人发多少钱？给公务员发多少钱？
　　英国也罢、美国也罢，这些国家给医生的工资，依据的是市场价格决定机制，其中美国最典型。我这里以美国的退伍军人医院为例，这是家公立医院，其经费92%来自于财政，作为准公务员的医生拿的也基本上是固定工资，但是他的标准很简单，或者说政府确定医生拿多少钱的标准很简单，即市场上的医生拿多少钱，政府就按照这个标准给退伍军人医院的医生定相应的工资。市场上医生年薪能拿到50万美元，退伍军人医院的医生就能拿到约40万美元，钱是少了20%，但是只要不犯重大错误就不会被解聘，公立医院的工作相对简单一点，因此收入低20%，工作量也少20%。在这种情况下教师也罢、军人也罢、公务员也罢，都可以去和政府讨价还价，而政府也很容易答复他们：你们到市场上去转一圈，你在市场上如果能挣40万，我就给你支付40万，教师、军人对此也无话可说。但我们现在不能，因为我们没有一个市场确定的标准。
　　改革需要全面推进
　　“十二五”医改规划明确开始三个方向的改革试点：即医药分开，取消药品加成；提高医疗服务价格；医保付费机制改革。
　　取消以药补医，医药分开，医院的收入不主要来自于药，甚至不来自于药，而来自于医疗服务收入，也包括医保付费，这看似简单，但实施起来会遇到很多问题：公立医院内部收入分配能否突破现行人事和财务制度规定；进一步，公立医院是否应该获得用人和收入分配自主权；另外，如何形成符合市场经济体制要求的公立医院管理层选拔任命机制和激励约束机制，如何建立和完善公立医院法人治理机制。
　　我们知道，医院药品收入绝不只那15%，下面还约有30%（包括回扣、红包等），那30%承担了养医的功能，表面上我们维持了国有事业单位统一的收入分配体制，但如果我们把15%的养医费用取消了，就如某试点医院，取消药品加成后，通过医疗服务价格上涨的办法获得补偿，卖药的钱少收了1.3亿元，挂号费由5元涨到42元，那么医疗服务收入就多了37元，总体算下来医疗服务收入多了1.3亿元（北京的说法叫收入平移），医院总的收入没有变化，所以说医院应该没有意见，老百姓的负担也没有变化，也应该没有意见，医保的负担没有变化，医保部门也应该没有意见。但是下面的麻烦就来了，我们知道15%不是养医的大头，如果我们通过提高医疗服务价格，把暗的30%也挤出来的话，医院的暗收入就会减少，而明的医疗服务的收入对医院来说是一个净收益，如挂号费涨37元医院就净赚37元，关键是这37元怎么分？我们知道，我们的国有事业单位财务制度规定，收支结余用于个人分配的不能超过30%，甚至还不到30%。也就是说医疗服务价格上涨，带来的医院收入增加，并不能明确地用作医生透明化的奖金，否则就违规了，而且这条规定不容易取消，因为一旦取消了，国有事业单位的一系列问题都会冒出来。
　　医保付费也是一样，按照总额预付也罢，按照人头付费DRGs也罢，或者说简单地按照单病种付费也罢，我们希望的是什么，是医疗机构有了很强的控制成本的动力。如果总额预付是1亿元，医院由于成本控制得很好，只花了6000万元，那么结余的4000万元就应该全部留给医院，但这4000万元的结余来自于医生和医院的共同努力，这4000万元医生能不能分？按现行规定只能分不到30%，也就是说最多只能分1200万元，在这个情况下医生又有多大的积极性，愿意降低成本？
　　因此说，医药分开，或者说取消以药补医不是一个简单的问题，我们要想废除以药补医，把药上的钱转到医疗服务上来，不管是医保来付还是患者自付，都涉及到收入分配制度、涉及到人事制度，也涉及到医院院长的自主权、院长的任命体制，而不仅仅是一个提高医疗服务价格，或者说由过去的按项目付费改成打包付费的问题。因此，取消以药补医，必须配套以公立医院其他的改革，如人事制度、收入分配制度改革等。

（责任编辑：秋彤）