本报记者 张鹏

    早上八点半，东城区海运仓社区卫生服务站马佳医生的诊室里，已有居民排队候诊，马医生熟络地和他们打着招呼。一位大妈开了几种治皮肤病的药，还没出门，又满脸不高兴地返回来：“我这么点药就70多，刚才那人开了一大堆，怎么也70多？”“您这个不是医保还没到累计1300元吗，要自付，他那个已经超过1300元，自己只需要付10%。”马佳耐心地解释，直到大妈听明白。
    将近10年，作为一名社区全科医生，也是这个卫生站的站长，马佳的每一天几乎都是这样开始的，随着居民络绎不绝地过来，整个上午马医生不得空闲。她不觉劳累，反而有种欣喜：“我们这个小区被两家大医院夹在中间，每天还有100多人的门诊流量，这说明什么？是居民对我们的工作开始逐渐认可！”
    这个小小的100多平方米的社区卫生站，共有5名全科医生，正好是老中青三代，似乎诠释着全科医生的发展史。几年里，有人来，有人走，对这个工作，他们有失望，有委屈，也有感动和自豪，他们是全市两万多名社区全科医生的缩影，如今，这个被称为“居民健康守门人”的岗位还缺员1万多人，已有的正在流失中。
    面临不信任
    8成患者只拿药不看病
    记者在海运仓卫生服务站从8点多一直呆到12点，居民大部分都是来拿药，输液，推拿理疗的，鲜有问诊看病的。马佳表示，这就是社区医生面对的现实，“很多人先去大医院看病，然后到社区拿药，觉得社区医生医术肯定不如大医院的专科医生。”
    29岁的欧阳鼎是站里最年轻的医生，毕业于天津医科大学临床专业，也是唯一接受5年本科+3年全科医生培训的最新一代全科医生，她坦言“我们地位比较低。”因为8成居民是来开药的，还有的咨询和做简单检查的，在一个“死也要死在三甲医院”的时代，这种不信任是显而易见的。
    记者了解到，全科医生在本市乃至全国都起步很晚，1988年首都医科大学率先从国外系统地引进了全科医学的概念，于1989年成立了首都医科大学全科医师培训中心，1992年招收了第一届也是唯一的一届本科全科试点班，后来教育者发现全科医学由于自身的特点更适合采取毕业后教育，不宜在本科阶段开设，所以本市的全科医生基本都是“转岗培训”的。
    57岁的马佳是本市较早的一批全科医生，“我原来在六院工作，专业是中医，1996年接受了首都医科大学3年全科医生培训。”当年的这个培训还属于“夜校”性质，是用业余时间完成的；“第二代”要算站里另一位30多岁的骨干医生王荣，她有多年临床经验，在2010年接受了一年脱产的全科医生规范化培训；而“第三代”欧阳鼎则是经过标准的“5+3”培训，去年考下了正规的全科医生证书，是目前在全市推广的全科医生培训模式。“我们这种基层的卫生站，现在招的全科医生也都是拥有本科和硕士学历的，整体素质并不亚于大医院。”马佳说。
    但不信任还是难以改变，“病人对全科医生和专科医生的期望不一样，他们不要求脑科医生会看脚气，却要求我们样样精通，这是不现实的。结果就是，有人彻夜在三甲医院排队挂号，看了很多科室，还是不知道自己得了什么病。”马佳表示，无论是在国外还是中国，全科医生除了对病人病情做一个初步的诊断，最大的功能其实是正确及时地转诊，“通过我们的判断，把病人转给专科医生，让他们及时得到诊治，不用花冤枉钱跑冤枉路，是我们的一项重要职责。”
    不久前，一名因糖尿病导致白内障的居民被马佳及时转诊到同仁医院，“从初诊到做完手术，一共两周，自己跑去挂号绝对没有这么快。”海运仓卫生服务站目前和协和、同仁等大医院都建立了双向转诊制度，全市的很多社区卫生服务站都建立了转诊制度，但是大部分市民并不了解。
    不是万金油
    最大的优势是对病人熟悉
    小区里的几次突发事件，正在逐渐改变居民们对社区全科医生的印象。
    不久前，一位居民来到卫生站，说是身上冒冷汗，想拿点感冒药，马佳医生从电脑里调出病人的档案，知道她有冠心病史，建议她做了一个心电图，结果发现“心房扑动”，对冠心病患者来说这是非常危险的，她立刻叫了120，最终患者性命无忧。而另一位老人晨练的时候忽然晕倒在小区里，社区医生赶去急救，知道这位老人平时患有糖尿病，于是给他喂了糖水，病情很快缓解。
    “如果老人直接被120送到大医院急救，他们不一定能及时发现老人的病因，需要做很多检查和化验，有可能耽误宝贵的抢救时间，我们的优势就是对病人熟悉。”马佳说，熟悉社区居民的健康状况是全科医生的一项基本功。
    马站长诊室里有两个大柜子，左边的柜子里装的是整个社区13000多居民的基本健康资料，右边装着签约的6000多居民的更为详细的资料。“这个是我们特别自豪的一件事，我们医生护士自己动手，用了几年，把6000多签约居民的资料全部输入电脑，他们主要是60岁以上老人、残疾人、慢性病患者，还有高危风险群体。档案库里，他们的各种情况一目了然。”马佳随便点开一个居民的档案，记者看到里面列出的除了这个居民的基本情况，还包括家族病史、过往病史、确诊医院、手术情况，还有生活习惯、不良嗜好以及体重指数，关于抑郁和焦虑的心理评估，中医体质评估等，分成好几页，非常详细。“我们每个医生要分管几百个居民，我主管456个居民，很多有慢性病的居民，经常要电话随诊。”
    这些海量工作有可能在关键时刻发挥作用。刘锡福老人是马佳医生主管的一位居民。一天，老人感到头晕不适、肢麻，老人的儿子给她打电话。马佳检查后，通过双向转诊绿色通道，将老人转到东直门医院，确诊为“腔隙性脑梗塞”。由于诊治及时，未发生后遗症。病愈后老人风趣地说：“我现在成了马医生的重点保护对象，后半生的健康就托付给马医生了。”
    活儿多钱少
    想留住年轻人不容易
    “全科医生的累，主要还是琐碎，每天面对老人，免不了家长里短，不但要关心他们的身体健康，还经常要做心理咨询师，解决心理问题，甚至调解家庭矛盾。”马佳说，这对从医科大学毕业到社区工作的80后来说，是个不小的挑战。
    记者在卫生站采访的半天里，每个医生基本没有闲暇，除了问诊开药，打针输液，还要理疗拔罐，按摩康复，甚至包括发放计生用品，给孕妇发放叶酸。他们还要定期组织居民参加健康教育讲座，在居民中成立“高血压自我管理小组”，培训“家庭保健员”等。
    “对于无法行动长期卧床的慢性病人，还要定期入户，给他们置换尿管。”80后的欧阳鼎表示，在这种环境中，医术其实并不是第一位的，“主要是学会和居民们沟通，取得他们的信任。”
    欧阳鼎2008年从天津医科大学毕业，正逢北京市东城社管中心到学校招聘社区全科医生，就报了名。“我们学临床的本科生要进大医院很难，来这里可以落北京户口，有正式编制，而且不用加夜班。”小姑娘说话很实在，“工资确实不高，全加起来一共2000多元，我在附近和别人合租一个房子，不到1000元，剩下的用来生活很紧张。”年轻人的流失在社区全科医生中是最多的，马佳站长手下曾有3名硕士，其中一名已经离开。
    除了工资低，人员流失还有一个重要原因就是“满足不了职业发展理想”。李华曾经是西城区一家社区卫生站的全科医生，干了三年后跳槽到宣武区一家专科医院，“违约赔偿了10多万元，为了离开还借了钱。”李华觉得，在社区卫生站，没有机会实现他做一个高水平医生的梦想，“全是常见病，不具备检查和医疗的硬件设施，没机会接触大量病例，更没机会做手术，搞科研，学了8年医科，在那里太浪费了。”
    马佳并不完全同意这种说法，她认为在社区同样可以履行救死扶伤的职责，而且社区“并不缺乏科研选题，甚至有独特的优势，比如我们小区，很多都是整个家族所有的亲属都住在这里，完全可以跟踪一个高血压家族或者糖尿病家族，做家族病的追踪管理和研究，这样完整的案例在大医院是找不到的。”但不可否认，忙碌琐碎的日常工作使科研难以开展，欧阳鼎无奈地说：“确实没有时间做。”
    职业有梦想
    能体面地有尊严地工作
    马佳已经快要退休，但对于她热爱的社区医生这个职业，仍然有很多梦想，“在我的设想中，社区全科医生将来应该和专科医院的专家实现一对一无缝对接，实现病人资料的全部电脑联网，我这边首诊一个病人，可以为他推荐专科医院的某位擅长治疗这种病的专家，然后把病人转诊过去，那边专科医生随时可以调出病人多年来在社区建立的病历资料，实现医疗资源的合理配置和信息共享。”
    其实这并非遥远的梦想，在很多国家，全科医生和专科医生的合作就是这样进行的。资料显示，国外一般都是首诊负责制，患者只有得到社区医生的确认，才能转诊到大医院专科进行治疗，治疗之后的康复也需要再转回社区。在香港，患者如果不经过社区医院的诊疗自行到大医院诊治，所有的费用都需要自己负担，相反则只需要负担挂号费。“社区首诊——转诊至大医院——社区康复”的三级就医转诊体系也是我国一直在医改中倡导的看病模式，但真正推行起来却举步维艰。
    “真正实行社区首诊的只有社区无保障老人，他们必须通过社区转诊才能报销医疗费用，对其他患者则没有硬性规定，只是引导提倡，小病在社区，大病去医院，并没有真正实现。”马佳说。有统计显示，70%至80%到医院就诊的疾病都是常见病、多发病，根本没有必要到大医院就诊。在这样的情况下，社区全科医生的地位和作用都无法积极地体现。
    据统计，北京市实际需要社区医务人员3万人，而缺口达到了1万多人，且社区医务人员还在不断流失。2007年至2009年三年间，北京市社区卫生服务机构共引进2000人，但同时流失率也非常高，另觅他职的社区医生67%是因为薪酬过低。这种严重的缺员和流失如果没有改善，最终将导致全民健康维护网络的崩溃。
  “要想留住高素质的全科人才，就要让他们有体面、有尊严地工作，给他们好的保障和待遇。”马佳站长表示，她作为一名人大代表，已经多次提出议案，她渴望着，在退休前能看到这一天。  J024

（责任编辑：秋彤）