姚宏  人力资源和社会保障部医疗保险司司长

编者按
　　自2009年新医改方案公布以来的三年间，医改坚冰初破，中国大致完成了基本医疗保障的全民覆盖。但这三年对于这场波及中国社会所有利益方的新医改，仅能称之为“序幕”。如何更好地迈向全民医保制度？如何完善医保支付方式改革及公立医院补偿方式改革？医药行业身处其中又面临着哪些挑战？在中欧国际工商学院2012第八届中国健康产业高峰论坛上，业内权威专家纷纷就此建言献策。

　　我国医疗保险制度的发展和建设，以及我国医药卫生体制的改革，逐步对医疗保险制度的付费方式提出了新的要求。中国在上世纪90年代确立了社会主义市场经济体系，我们现在的医保制度建设和付费制度改革，也要适应市场经济体系。
　　我们对医疗费用的控制或者说改革，是不是就靠一个支付体系或者支付制度的改革就可以完成？我认为不是这样的。
　　面对的问题
　　这些年来，为什么我们难以建立或实行一个统一的支付制度改革呢？研究表明，对于保方来说，是由于缺少统一的付费方，缺乏直接结算，缺乏谈判机制，缺少统计数据；对于供方来说，是由于缺少诊断、质量标准，缺少分级医疗管理办法，病历质量不规范，价格体系不平衡。
　　随着全民医疗保险体系的建立，据去年统计，医疗保险支付给医疗机构的资金已经占到全国医疗机构总收入的56%。在这样的情况下，应该说我们的支付制度改革的基础逐步建立，包括全民医保体系的建立、医保基金预算管理、医保基金和医疗机构直接结算、医保信息系统的建立和数据积累、医保服务协议管理和谈判机制的建立。今后，我们还需要完善分级医疗服务体系、医疗服务和医疗质量管理标准化以及医药收费制度改革。
　　国际医保付费方式改革的趋势，是逐渐地由保方和供方共同来分担风险和责任，逐步地把更多的权利通过卫生经济学评价交给医疗服务的提供者，也就是医生。医疗保险方更多的是做强化总额预算管理和控制；住院向病种组付费发展；门诊向按人头付费发展；而按项目付费和测算任何时候都是必要的。
　　不管采取什么付费方式，最后都会是一个综合性的或者是组合性的付费方式，在任何时候恐怕按项目付费都是不可避免的。而随着社会经济的发展，我们如何对项目进行测算，也是今后面临的问题。
　　未来的走向
　　医保付费改革的总体思路已经在《关于进一步推进付费方式改革的意见》（63号文件）中体现，即门诊统筹与探索按人头付费结合；住院和门诊大病保障与探索按病种付费相结合；预算精确化管理与探索总额预付相结合。
　　支付制度改革需要研究的问题包括中国医保支付制度框架设计（保、供双方医疗费用管理体制、机制；医、患、保各自的责任和政策；付费办法和管理措施；相应的预算和财务制度），相关标准的制定和改革，医疗质量的控制和管理，医疗机构体制、财务、人事、分配制度改革。
　　今年的重点是全面开展总额控制。预算管理下的总额控制不等于总额预付，各统筹地区与各种付费方式都要实行总额控制，细化分解到每一医疗机构、每一结算周期（近期：承认既往，长远：以收定支），逐步建立透明公开的总额控制谈判机制，建立总额控制下的医疗质量控制和管理办法。
　　那么当前为什么要以承认既往来进行总额控制？首先我们要承认目前价格的不合理状态，也要承认临床路径在改革中难以依据测算，以及医保基金预算处于初级阶段，而大多数医院可以通过加强管理实现良性运转。在这种情况下，我们在基于承认既往、基于过去病人的流量和服务质量水平上，采取总额控制是有其合理性的。而且，这种方法可以调动医疗机构的积极性，使得医疗机构向内涵要效益，这是提高医疗质量的一个好办法。
　　今后要注意医疗质量控制和管理的变化。一是医疗质量的评价，即少花钱，看好病。二是付费改革后的质量评价重点，包括基本医疗服务的提供（适宜技术和临床路径制订方法）；病人救治的及时性（杜绝推诿病人）；参保人员就医满意度。这些需要医疗服务和医保管理双方共同的思维转变。
　　应该说，支付制度改革直接涉及医疗保险和医疗服务双方的共同责任，核心是要建立谈判和风险共担机制，要建立卫生经济学评价体系和标准，通过改革和发展达到互利共赢，为病人提供买得起、满意的服务。

（责任编辑：秋彤）