□ 文/本报记者 于 娟 图/张妙婷

    58岁的孙先生去体检，结果显示：体重超重，血压稍高，颈动脉有斑块，血糖正常，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇均接近标注的参考范围临界值。这让他有些庆幸：虽说血脂有些偏高，但好在还在参考范围内，这下不用担心了。
    孙先生的血脂确实正常吗？其实不然。专家指出，结合孙先生的情况及心血管危险因素评估，他属于血脂异常。指标在正常范围内为什么还属于血脂异常呢？请听专家详细解读血脂检查。
    参考范围仅供参考
    首都医科大学附属北京友谊医院国际医疗中心副主任医师王婷婷告诉记者，临床常规检验提供的血脂参数包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4项。其中，TC或LDL-C升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。
    王婷婷强调，血脂检查化验单上标注的血脂参考范围，是指我国成年普通人群的血脂合适范围。具体到每个人，是否适用这一正常值标准，还应该根据危险因素进一步进行血脂异常危险分层。也就是说，不能单纯根据检查结果的指标，而是要结合自身心血管综合危险因素，综合判断、评估心血管疾病危险性，然后确定其血脂合适水平应该是多少。
    心血管疾病综合危险因素的评估包括以下指标：根据是否患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、高血压、糖尿病、慢性肾病（3或4期），或存在有其他危险因素。其他危险因素包括年龄（男性≥45岁、女性≥55岁），吸烟，高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L，体重≥28kg/m2，早发缺血性血管病家族史等。临床ASCVD定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。
    以心血管疾病高风险患者为例，如冠心病合并糖尿病患者，其血脂检查结果即使在参考范围内，也仍需调脂治疗。因为风险极高的心血管疾病患者，其血脂水平需要控制得更低才合适。拿到体检报告，多数人往往首先查看各指标是否有箭头，认为若无箭头就代表正常。王婷婷说，就血脂检查来说，这其实是不正确的。她建议患者在拿到体检结果后，应该找专科医生综合评估心血管疾病风险，并在医生的指导下了解自身血脂的合适范围是多少，目前水平是否合适，是否需要干预，是否需要药物降脂治疗，降脂治疗的目标又是多少。
    北京大学人民医院心脏中心主任医师陈琦玲教授介绍，《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》提出，根据临床疾患和（或）危险因素，降脂治疗的目标值有所不同：①ASCVD的患者、糖尿病+高血压或其他危险因素，目标值为LDL-C＜1.8mmol/L；②糖尿病、慢性肾病（3到4期）、高血压+1项其他危险因素患者，目标值为LDL-C＜2.6mmol/L；③高血压或3项其他危险因素，目标值是LDL-C＜3.4mmol/L。
    预防“坏胆固醇”侵袭要趁早
    胆固醇不溶于血液，它必须以脂蛋白为载体在细胞间运输。LDL-C被称为“坏胆固醇”，其增高是引发动脉粥样硬化的重要因素。HDL-C被称为“好胆固醇”，其具有抗动脉硬化作用，能够保护心脏。
    如果人体的胆固醇水平控制不佳，体内过多的“坏胆固醇”会沉积在动脉壁上，形成粥样斑块，即动脉粥样硬化。这些斑块日积月累，致使动脉管腔变窄，血流减少。若发生在冠状动脉，当患者运动时就会出现心绞痛，严重时不稳定的斑块破裂，血栓脱落，造成动脉阻塞而引发卒中、急性心肌梗死等急性事件发生。更严重的是，从“坏胆固醇”到心脑血管病发生的全过程进展缓慢，患者往往没有症状，一旦发生心梗和卒中，却能在几分钟之内致命。
    大量研究证实，LDL-C是致动脉粥样硬化病变的基本因素。因此在调脂治疗中，LDL-C是主要干预靶点。流行病学研究发现，ASCVD的发病风险与LDL-C水平密切相关，其发病率与致死、致残率随LDL-C水平增高而增高。
    2009年，在欧洲心血管病学年会上的一项分析结果显示：“坏胆固醇”水平是预测未来心脑血管事件如心肌梗死和卒中的最佳预测指标，因此定期体检很重要。患有冠心病、高血压、糖尿病、卒中等疾病的高危人群最好每3～6个月就检测1次血脂，而具有危险因素者（男性超过45岁、女性绝经后、抽烟、肥胖、有家族史等）就应该警惕起来，每半年到1年做1次血脂检测。20岁以上的成年人至少每5年检测1次空腹血脂。陈琦玲提醒，从血脂异常到动脉粥样硬化，血管损伤是一个无声无息的缓慢过程，不到一定程度没有任何反应。因此，要积极检测，及早发现血脂异常，早期预防“坏胆固醇”的侵袭，预防血脂异常对血管老化的损伤，尽早把血脂降到安全范围。
    生活方式干预是基石
    王婷婷介绍，生活方式干预是控制血脂异常的基本和首要措施。近年的临床干预试验表明，改善生活方式既有利于控制血脂，又可有效减少心血管事件的发生，是血脂异常管理以及预防ASCVD的核心策略。
    生活方式改善应包括以下内容：一是减少饮食中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；二是选择能够降低LDL-C的食物如植物固醇、可溶性纤维等；三是维持理想体重，超重或肥胖者应积极减重；四是增加有规律的体力活动，建议每日坚持30～60分钟的中等强度有氧运动，每周至少5天；五是采取针对其他心血管病危险因素的措施，如戒烟，食盐摄入量控制在<6g/d，以及降低血压。
    均衡饮食、控制体重、合理运动、远离烟草等良好的生活方式是维持心血管健康最基本、最重要的举措。部分患者在生活方式干预的基础上仍需降胆固醇药物治疗。
    一些轻度或低危的血脂异常患者，经有效生活方式干预可将其血脂参数控制在理想范围。即便需用药物治疗，生活方式治疗也有助于减少用药剂量。
    药物选择注意安全性
    临床上常用的调脂药物主要有他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂等。王婷婷介绍，他汀类药物已被大量临床研究证实可以显著改善患者预后，可有效降低ASCVD的发生率和总死亡率，是降脂治疗的首选药物，适用于所有无禁忌证的动脉粥样硬化性心血管疾病患者。这类患者不仅要早用他汀类药物，而且还要坚持长期使用。
    当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后，若甘油三酯仍不达标，可考虑在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。若甘油三酯严重升高（≥5.6mmol/L），为降低急性胰腺炎风险，可首选贝特类或烟酸类药物治疗。
    陈琦玲指出，在服用他汀类药物前，患者应到医院与医生沟通，医生会根据血脂水平、危险分层、其他疾病用药与他汀类药物相互作用等因素评估潜在不良反应等可能性，谨慎选择安全、有效、能达标的他汀类药物，并根据患者情况确定个性化的用药剂量。由于我国人群平均胆固醇水平较低，经过中低强度他汀类药物治疗，大多数人LDL-C可达标。此外，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性差异较大，发生肝毒性、肌肉毒性的风险高于欧美国家患者。
    陈琦玲提醒，他汀类药物经肝脏代谢途径不同，大部分是通过CYP450 3A4途径代谢，而临床上很多药物都是经CYP450 3A4代谢，如心血管药物(华法林、钙离子拮抗剂、氯吡格雷、贝特类、地高辛、烟酸)，抗菌药(克拉霉素、红霉素)，抗哮喘药物(茶碱)，免疫抑制剂(环孢素)，胃肠道药物(奥美拉唑)等。因此，患者有其他疾病或者服用其他药物一定要告知医生。此外，患者还要坚持定期血液化验监测，既监测调脂疗效，也要监测有无肝脏受损等不良反应发生。
    王婷婷同时提醒，患者切不可自行盲目用药，尤其不要使用广告宣传中标榜的具有降血脂功能的各种保健品，而应该在专科医生指导下，合理科学地用正规的、经循证医学论证的指南所推荐药物。

（责任编辑：秋彤）