——广西武宣县推动分级诊疗观察

□本报记者  陈  飞  莫  雪□

　　患者无序涌向上级医院就诊，一方面使强基层面临病源不足的尴尬，另一方面新农合基金面临超支风险。对此，广西壮族自治区武宣县在加强基层医疗卫生机构能力建设的同时，尝试通过细切新农合蛋糕，推动分级诊疗，兼顾公平与效益，努力实现强基层与控费用双重目的。
　　“县减乡增”控费效果明显
　　新农合原本的政策设计，就包含了通过报销比例的差异引导患者在基层就诊，但是从很多地区的实践看，效果并不明显。“以前大家都是抢蛋糕，而改革能否成功，关键是看怎么分蛋糕。”武宣县卫生局局长熊杨说。
　　近几年，武宣县新农合基金支出增长过快，2012年全年支出约9384万元，而2013年前10个月就超过了1.5亿元。为此，该县卫生局在2013年年底制订了总额预付控费方案，规定新农合基金在不同医疗卫生机构按固定比例分配：25%用于县外就诊，15%作为结余风险资金用于调节和应急使用，其余60%在县内各医疗卫生机构分配。
　　熊杨介绍，上述分配比例是根据测算结果确定的，而测算的基础是近4年各医疗卫生机构的平均医疗费用。总的思路是适当提高乡镇卫生院的可用资金，降低县级医院的可用资金，比如武宣县人民医院2013年占用了该县新农合基金的近30%，按照新的控费方案，今年限制在约24%。原来县外就诊花费了新农合基金的约40%，现在也受到大幅限制，而且规定县外就诊实行单病种定额付费。
　　医疗机构医疗费用超过限定额度怎么办？熊杨介绍，预算额度没有用完的，按实际费用结算；超支的，新农合补偿超支部分的30%，其余部分由医疗机构承担；因突发事件致大量病人需要治疗等特殊情况，可以申请追加补偿。
　　“控费方案实施半年效果明显。”熊杨说，今年上半年，该县新农合基金支出5509.25万元，比去年同期下降24.23%；县外就医补偿金额从去年平均每月368万元降至今年的283万元。去年3家县级医院每月新农合基金使用均突破600万元，今年均不超过460万元。今年上半年，广西106个县的县级医院次均住院费用平均是4230元，乡镇卫生院是1587元，而武宣县的数字分别是3478元、702元，由高到低排名第95位。
　　引导县级医院发展新技术
　　新的切蛋糕方案对县级医院影响最大，因为分的蛋糕小了。不过在熊杨看来，这种限制的主要效果是正面的，首先是患者次均看病费用的下降。
　　“原来一位患者可能做几次CT检查，现在明显做的少了。”对于费用的降低，武宣县人民医院副院长韦启俪解释说，主要是检查费用和药费的下降。比如一位要切除腿部囊肿的患者，术前只需要做血尿便三大常规检查就行，但是一些患者会要求顺便做一个肝脏彩超检查或者开点其他的药，因为可以顺便报销。“以前没有严格的控费限制，医生也就开单子了，但是现在不行。”韦启俪说，检查可以做，但必须自费。
　　患者会不会因此感到保障水平降低了，医院会不会因此减少收入和利润？熊杨说，新农合只有这么多钱，只能办这么多事，就是保基本；县医院是公益性质的，要做公益的事，不能只顾挣钱。新农合是救命钱，限制也是为了大家好，时间长了，大家会理解。
　　今年7月18日，武宣县人民医院血液透析科正式运行。韦启俪说，之前已经测算血液透析业务在该院是亏本的，但可以带动其他相关科室的发展，提高医院整体实力，县内患者也会受益，所以必须创造条件搞。但是因为新农合基金总额限制的问题，开展类似的新技术不能不有所顾虑，因为新技术一般费用高，很容易把新农合指标用完。
　　对于韦启俪的担心，熊杨表示，分蛋糕时也有考虑，将从新农合划定的县外就诊份额中拿出一部分，专门用于支持县级医院开展新技术，具体拿多少钱将根据实际情况综合评估决定。一方面引导县级医院发展新技术，另一方面新技术的应用会减少患者外转，进而节约新农合基金支出。
　　卫生院还要强化基本医疗
　　武宣县新农合基金控费方案，明显偏向乡镇卫生院，对此熊杨观点很明确：“医疗都让县医院做，会大幅增加成本，患者不能都往上跑，乡村两级的医疗服务能力还要加强，新农合应该给予鼓励和支持。”
　　“近年来，卫生院以公卫为主，医疗确实萎缩了。”武宣镇卫生院院长熊海霖说，该卫生院有40张床，一般冬季可以住满，但是夏秋季节会大量空置。医疗服务萎缩的原因，一方面是医改对卫生院开展医疗服务进行限制，比如可用药物种类减少，一些原来能看的病看不了了；另一方面，收入增加、交通便利等原因促使农民愿意到县级医院看病，虽然卫生院报销比例高于县级医院，但是不少人并不在意。而新农合总额预付对县级医院可用资金的限制，会使一部分患者回流到乡镇卫生院。
　　武宣镇卫生院每月有18万元的新农合报销额度，目前还用不完，有人认为可惜了。但是熊杨认为，这是引导的方向，要保证新农合资金的安全，必须让费用较低的乡镇卫生院有动力搞好基本医疗。
　　增加卫生院新农合基金使用额度，会不会导致新的过度医疗？对此，熊杨表示，该县已经通过监督机制进行防范。新农合管理中心运用信息化手段对定点医疗机构医疗费用进行全面审核，每月都对服务人次、医疗费用、次均费用、报销费用等指标进行分析、通报；发改、财政、审计、卫生等部门组成督查小组，每年对定点医疗机构督查两次以上，对冒名顶替、挂床住院、推诿病人等现象严肃处理；对于考核结果排在前三名的，予以表彰并适当增加总额预付的额度。
　　“改革还在探索进行中，认准了方向，对于出现的问题还要及时调整完善相关政策。”熊杨说。

（责任编辑：秋彤）