天津市肿瘤医院乳腺病理研究室付丽主任。视频截图

天津市肿瘤医院乳腺肿瘤内科佟仲生主任。视频截图

    主持人：网友朋友大家好，这里是央视网健康台的《健康有约》，我是今天的主持人常婷。今天演播室当中要跟大家一起聊的是乳腺癌的话题，乳腺癌现在已经成为危害女性健康的重要疾病，乳腺癌它并不是单一的肿瘤，而是包含着众多亚型的病种。因此我们讲到乳腺癌的治疗就必须要个体化治疗，在个体化治疗的过程当中，患者又会遇到哪些常见的问题以及误区呢？今天演播室当中也会一一给您剖析，给您介绍一下我们的嘉宾，坐在我身边的这位是天津市肿瘤医院乳腺病研究室主任付丽，您好付主任。
    付丽：主持人您好，网友朋友们大家好。
    主持人：付丽主任身边的是天津市肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任佟仲生。您好。
    佟仲生：主持人好，各位网友大家好。
    主持人：今天两位参加我们的访谈，要跟大家一起来聊一聊关于乳腺癌的话题，我刚才介绍两位的时候，大家可能也注意到了，两位是不同科室的主任，为什么会坐在一起聊乳腺癌的话题呢？
    佟仲生：今天的主题还是指的个体化治疗的诊治，这个诊治就代表了我们俩的专业性，她是诊断，我是治疗，那我们临床大夫必须得在病理科主任或者病理科这个团队的支持下，才能完成下一步的临床任务，相当于她是法官，我们就是执行者，所以我们之间的密切配合，也决定着病人的走向。
    主持人：也就是说付丽主任您这边，法官判定了，这是什么情况，完了到佟主任这边您来执行具体方案，在每个人身上不同的方案。
    佟仲生：是。
    主持人：很多人提到乳腺癌，就说乳腺癌这个疾病，对于很多人的概念里面，不是乳腺癌吗？把乳腺切除了就行了吗？这病是不是就算解决了呢？到底是不是这么回事？
    佟仲生：一般老百姓都是这样认为的，我们把乳房的肿瘤切除了以后我的病就治好了，其实并非这样，因为在乳腺癌的治疗过程当中，在肿瘤这个学科来讲，包含有三方面主要的内容，第一个是肿瘤的大小，第二个是淋巴结的多少或者阳性、阴性，再有就是它的远处转移的情况，这三者构成了乳腺癌它的一个分期，一般的资料来讲，像一期的病人，她的相对的五年生存率可以达到95%以上，但是如果是三期的病人，她的五年相对的生存率只有50%到60%，因此我们可以看到，这些人群，如果她的愈后的风险非常大的情况下，她的生存机率非常小，但是我们通过综合治疗，包括像手术、放疗、化疗，靶向治疗以及内分泌治疗的话，可以使得这部分人群获得比较长期的一个无病生存跟总的生存。所以应该讲在肿瘤的综合治疗当中，既要把这些因素考虑进去，同时还要考虑患者个体化的行为，当然这些个体化的行为，也包括她身体的基本状态、年龄以及她脏器的功能，当然最关键的还是她们的病理，病理在整个的治疗环节当中是非常重要的一部分。
    付丽：正像佟主任说的那样，我们病理要给佟主任提供一个组织的病理报告，还有一个分子分型的病理报告，组织病理报告就包括像PPT显示的这样，首先要报告出肿瘤是浸润性癌还是原位癌，还要报告出肿瘤的大小，它的组织学分型还有分级，以及癌组织累及的情况，这张癌组织就是累及到脂肪，这张就是类及到胸肌，再有淋巴管和血管侵犯的情况，还有淋巴结转移的情况，因为这些情况我们是通过组织病理的形式报告给佟主任。再就是一个分子病理，像这张PPT显示的雌激素和孕激素检测情况，阳性的时候适合内分泌治疗，还有HER2阳性的时候，适合赫赛汀的靶向治疗，这是分子病理，通过这两个病理报告反映给佟主任，佟主任他们来制订治疗方案。
    佟仲生：这给我们一个很清晰的提示，就是说在病理出来之后，我们看到了，比如说病人有肿瘤的大小，以及有周围的一个脉管的瘤栓，刚才我们说了有胸部的部位的侵袭，还有亚组的分析，包括我们看到了分子分型方面的情况，我们根据这些情况来判定病人她的愈后情况怎么样，把她归为低危、中危还是高危的，根据这些情况，我们给予病人后期的综合治疗。
    主持人：刚才两位提到了组织病理和分子病理，可能对于很多网友来说这个词非常陌生，能不能请两位给大家做一个介绍。
    付丽：刚才我所说的组织病理，就像大小、分级、分型，还有脉管侵犯情况、累及情况、淋巴结情况，这都属于组织病理。分子病理就是像刚才PPT显示的那样，雌激素受体情况，孕激素受体情况，还有HER2它是个癌基因，它的表达情况，以及像K267这个指标，它所显示的肿瘤细胞的增殖情况，这些都属于分子病理。所以佟主任刚才所说的，把乳腺癌手术后的病人分为高、中、低这个危险度，整个危险度的评估，除了病人的年龄以外，其他的指标都是来自于组织病理和分子病理。
    佟仲生：以往我们看到的乳腺癌的一个大病理的结果，刚才我们说了，大小、病理的分级，以及它的侵袭情况，分子分型这一块最近这十年进展非常快，而且也可以看到很清晰的结果，刚才说，雌激素受体，孕激素受体还有像HER2的过表达，在这个研究过程当中也有大量临床证据来证实，含有一些不良因素的，比如说三阴的，雌性受体、孕性受体、HER2阴性的，还有HER2过表达的这些患者，他愈后是不良的，这样的病人复发的风险非常高，所以我们把这些多数的病人可能她的愈后不错，我们得把这些不好的择出来，使得这些病人受益，这也符合现在目前个体化治疗的一个方面。
    主持人：可能很多人也想问了，说整个一个个体化治疗，通过付主任您这儿诊断的报告，佟主任您结合进行执行，这整个治疗过程大概需要多长的时间呢？
    佟仲生：严格来说，在整个治疗环节当中，如果病人需要，做完手术之后，需要做放化疗的话，我们大体上是在半年之内能完成。当然这个不同的方案，它的成本也是不相同，比如低危的病人，需要做化疗，可能四个周期的化疗，这加起来大概四个月的时间，有的是序贯给药的方式，大概就是半年左右的时间，包括放疗。后续的，如果是HER2过表达的患者，她需要做这种靶向治疗的话，她后续的治疗，手术后开始算，大概一年左右的时间，还有内分泌治疗，如果患者是属于肌肉受体过表达的患者，就是阳性的患者，她需要，大部分的患者需要跟踪做内分泌治疗，而这种内分泌治疗至少得在五年以上，还有一些高危的患者，五年以上再用一些内分泌治疗药的话，她可能获得十年以上的愈后的机会。
    主持人：那像药物效果的评估是不是也得交给病理科这边来做呢？
    付丽：是这样的，刚才佟主任提到了，病理我们属于法官，首先我们要判断它是良性的还是恶性的，然后它的危险度，提供这些指标，实际上佟主任有的时候从我们治疗效果的检察官，比如这张PPT显示的，就是一个手术前，先化疗，然后再手术的一个病人，这个肿瘤化疗完以后切下来，病理医生制成切片来看，这个病例就可以看到，肿瘤细胞完全消失了，就说明这个化疗方案病人非常敏感，反而这个切片可以看到，肿瘤细胞一点都没有改变，这个患者对她这个化疗方案是不敏感的，所以病理医生把这个数据直接反映给临床，就是佟主任他们那边，他们再根据这个结果给患者来更改方案或者继续用原来的方案进行治疗。所以说病理医生也是你治疗效果怎么样，是一个检察官，我们提供这方面的数据。
    主持人：好的，其实刚才大家也都说了很多关于乳腺癌的治疗方面，很多人都说现在癌症的治疗我们要讲究规范化的治疗，尽可能不要过度地治疗，对于乳腺癌的个体化综合治疗，两位怎么看？
    佟仲生：规范化治疗和个体化治疗，其实两者之间并没有太大的矛盾，规范是我们在做临床治疗当中的一个最基本的底线，我们看到在我们国家各省市都有专科的肿瘤医院，也有一些综合医院有它自己的肿瘤科，这么多的医院当中，如果没有一定的标准或者一定的指南来讲的话，说实话，过度的治疗可能会存在，我们国家现在已经有在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的基础上，这种诊疗的指南已经公布了，同时卫生部也有乳腺癌的诊疗规范，另外我们也遵循着国际上通用的一些原则，比如说乳腺癌的治疗指南，这些都代表了目前比较成熟的一些治疗方法，包括最近的一些进展，所以说在这个基础上，应该考虑患者的个体化治疗，我们从这张PPT当中也可以看到，如果病人，刚才说了新辅助治疗，在病人负荷比较大的情况之下，我可以在手术之前，真正地能够完整地根治的话，我们可以采用新辅助的治疗，包括新辅助的放疗、化疗，经过治疗之后，病人肿瘤负荷明显减小之后，通过手术治疗，有一部分人群还可以通过术后的根据病理的报告结果，我们可以采用辅助的化疗，同时加上靶向治疗，或者后续的给你辅助的内分泌治疗，还有一些局部放疗这些机会，都可以使得病人减少这种复发风险，延缓病人总的生存。从这张图示当中，总体的是这样，但是对某一个病人来讲，这条途径是不同的途径，因此这也是个体化治疗的一部分。
    主持人：好的，其实大家也很想知道，在治疗的过程当中，我们要讲究个体化，在病理诊断的过程当中，也要讲究规范化和个体化，就这方面请付丽主任给大家讲讲。
    付丽：不管是规范化治疗还是个体化治疗，前提必须都得是有病理诊断，所以这就涉及到了病理诊断的规范化和个体化，规范化是个体化的一个前提和必备的基础，个体化是在规范化的基础上，根据每个患者不同的情况来做的，比如说我们病理诊断，像这张图所显示的，如果按照以往的常规，在肿瘤的最大切面切一刀，这样就会把另一种类型，蓝色显示的另一种类型就会漏掉，诊断不出来，还是按以往的规定，在乳头和其他三个部位各切一刀，做成切片，这样就会把红色显示的部位，导管内癌和在另外一个象限里的多发癌，另外一个癌症就会遗漏下来，这样病人就会得不到一个规范的个体化治疗。像这张图显示的，上一组是一个根治术标本的一个取材，这就是一个在规范化基础上的个体化的取材，下面是一个手术标本的取材，红色区域所显示的是肿瘤，就是癌的地方，看到这个前面是切下来的大标本，第二张所显示的是标本整个切面，第三张相当于病人的胸部，乳腺拿掉以后的病人的胸部的一个情况，从绿色的圈就可以看到，这是切源，这个切源反映到病人的体内胸部，就可以进行定位。所以整个这样的取材，不但能把肿瘤的全貌都能看到，不遗漏，并且能够看到肿瘤的整个进展情况包括切源情况，这样对术后治疗是非常有指导意义的。下一张，我们 把每个组织都做成切片以后，连到一起来观察。下一张，像这个瘤子，上侧右面这个图显示的，这一个瘤子里面有两种类型的组织学成分，可是只有左侧这种类型的组织学成分转移到淋巴结，说明这两种类型里面，决定这个肿瘤，这个患者的生物学行为，她的转移生物学行为的是左侧这种组织学类型，如果只取到了右侧，没有取到左侧，这个病人可能治疗就不会是个体化了。下一张，在这个基础上，我们这个组织学上把肿瘤都全面的个体化都看到了，我们再选她最典型的地方，做分子分型诊断，就是做免疫组化染色，这张片子里面显示的是一个瘤子里面有两种成分，比如左侧这个，两种组织学类型，可是左侧这种组织类型就是雌激素受体是阳性的，那提示什么呢？内分泌治疗只有对这种类型有效，右上角的类型，雌激素受体是阴性的，那内分泌治疗对这种类型是没效的，那右侧这张图片显示的是，右侧这半部，HER2癌基因是阳性的，那赫赛汀靶向治疗提示对她是有用的。反过来左侧这部分，是另外一种类型，HER2是阴性的，提示赫赛汀治疗对她效果是不好的。只有这样全面地反映到临床佟主任他们会根据这个病人的情况，知道她有两种组织学类型，雌激素内分泌治疗对这种类型有效，那赫赛汀靶向治疗对于那种类型有效，这就叫个体化。所以整个把病人肿瘤的情况都了解，然后采取不同的治疗方法。
    佟仲生：所以对病人来讲，现在目前的这种方法已经给病人做了很精确的定位，对她的下一步治疗帮助是非常大的。
    主持人：好的，今天也非常感谢两位嘉宾来到我们的演播室，跟大家一起分享了关于乳腺癌的个体化的治疗，应该说对于很多的网友来说，提到乳腺癌觉得一定是切除乳房的手术之后就没有后顾之忧了，其实并不是这样，在战胜病魔的路上，还有很长很长的路要走，但是如果说选择规范的、个体化的治疗，能够帮助我们一起来战胜这个病魔。好的，非常感谢您收看我们今天的《健康有约》，感谢两位嘉宾的到来，下一期节目再见，谢谢两位。

（责任编辑：秋彤）