江苏医改通过制度设计吸引病人回流

制图：蔡华伟

　　江苏省近日做了全省医改的第三方调查评估，发现居民对前往基层医疗卫生机构就诊的倾向度平均达90.4%。小病也去大医院，这是当前居民看病就医的现状，因为对基层的诊疗水平不放心，花钱也不见得少多少。那么，为何江苏省九成居民愿意选择在基层看病？4月初，记者带着疑问赴江苏深入采访。
　　一问
　　医生水平高不高
　　4月7日，穿过一片片油菜地，记者来到高邮市郭集镇盘塘村卫生站。整洁的诊室里，一名女村医正在给一名患者量血压。
　　患者叫吴凤岗，患高血压10年，这几年一直在卫生站看病拿药。“一周来量3次血压。20天左右来买一次药，每次花费五六元。钱不多，但是血压控制得很好。”
　　女村医叫刘翠珍，给吴凤岗量完血压后，开药并询问服药等情况。刘翠珍看起来很像一名大夫了，但一问才知她在4年前还是一名没有学历、没有执业资格的乡村医生。
　　30年前，刘翠珍做了一名村医，平时还干着农活儿。医改后，刘翠珍和其他4名村医一起合成一个村卫生站，房子、设备均按标准化配备，同时幸运地获得3年的学历补偿教育，去年学完，参加了全国执业（助理）医师资格考试。“一起考的有9名，7人考上了助理医师。我是其中一名。” 刘翠珍很骄傲。在业内，几乎无人不知全国执业（助理）医师资格考试的高难度，很多人干了一辈子，只能获得容易过的村医资格；全国的执业资格就如一座大山，考了几十年也未必能登上。
　　一旁的江苏省卫生厅副厅长姜锡梅说：“目前全省的村医都要求执业助理医师资格以上，卫生院及更高层次的医疗机构医生水平普遍更高点。我们为此进行了大量培训，提升村卫生站服务能力，加上全科医师规范化培养、农村订单定向医学生免费培养，基层医疗卫生机构的人才队伍逐步充实，争取老百姓的信任。”据统计，2011年，全省农村82.23%的住院病人在县内治疗，40.76%的住院服务由乡镇卫生院提供；社区卫生机构门急诊人次占当地门急诊总量的比例达到46%。
　　“连村医都能达到全国执业助理医师资格，确实难能可贵。服务能力的提升将能逐步让患者回流基层就医，缓解看病难。医生水平提高了，也还需要有积极性，江苏有些地方收支结余返还给基层医疗卫生机构，用于奖励医生，大大提高了医生的积极性。”卫生部卫生发展研究中心研究员杨洪伟说。
　　二问
　　看病花钱多不多
　　镇江市京口区健康路街道社区卫生服务中心就在马路边上。4月6日下午，记者来到中心时，大厅里人还不少。看看挂的科室名称，全科、儿科、慢性病门诊全都有。
　　挪步到慢性病门诊内，几位老人正围着大夫询问。“我的情况怎么样？不用再加药吧？”70岁的退休职工方婉霞迫不及待地问大夫李大众。李大众刷了老人的社保卡，查看了以前的就诊信息、用药情况，开始回答她的问题。去年1月，方婉霞在市第一人民医院专家门诊确诊高血压、糖尿病，医生建议她回社区就诊。“回来后发现还是方便。因为社区卫生服务中心就在我家马路对面。”她说。
　　“花钱多吗？”记者问。她拿出社保本给记者看，她本人账户有1034元，花完账上钱后，再花掉起付线800元，其他的费用自己只用掏10%。以每次买药300元计算，如今，再买两次药，也就是下个月就可以享受每次10%的自付比例30元，一年下来，花的钱大约为1980元；如果去大医院看，只能报销50%，要多掏720元，还不包括每次挂号费、多余的检查费、交通成本，等等。“老人去大医院站不住、等不起，太折腾了，还是这里好，签约后服务都免费了。”方婉霞说。
　　李大众每天接待慢性病人100多人次。“接待的病人越多，中心得到的按人头支付的医保基金越多。服务数量、质量越好，收入也会增加。”李大众告诉记者，他的年收入达到4万多元，实行绩效考核后更高。
　　中心主任王炜说，医保政策的引导起到关键作用，“百姓会算账，社区看病报得多，不像以前和大医院一样标准。更主要的是，医生更负责。”他说。中心慢性病患者签约1.1万人，规范化管理率在70%左右。门急诊人次以每年20%的幅度增长，如今门急诊人次已是5年前的2倍多。
　　“镇江市强化医保引导作用，加大对需方即百姓医保报销力度，同时，增强供方即机构的激励，实行按就诊人头预付制度，对慢性病人、签约病人实行特殊支付政策，让百姓到社区就医。2011年，全市社区卫生服务机构门急诊总量占全市55.1%。”镇江市政府副秘书长林枫说。
　　无锡市降低社区卫生服务机构住院起付费和个人自付比例，个人自付比例仅为8%，同时实行首诊制、上转大医院、下转社区康复治疗，制定医保优惠政策。无锡市副市长华博雅介绍，2011年全市社区首诊率稳定在50%以上；高邮市委书记丁一介绍，据今年1—3月统计，乡镇卫生院门诊处方次均费用下降37.6%，基层首诊率达到近80%；苏州市的基层首诊率达到近80%。
　　江苏省发改委副主任、医改办主任张卫东介绍，江苏省基本医疗保险参保已基本实现全覆盖，在基层医疗卫生机构就医报销比例高于二、三级医院10—15个百分点，同时，得益于基本药物价格下降，2011年下半年，全省社区卫生服务中心（站）门急诊均次费用同比下降10.4%。也就是说，报销比例上升、药品价格下降使诊疗费用大幅下降。据第三方调查，全省居民对基层就诊费用的满意度平均达88.3%。
　　三问
　　就近就医行不行
　　在杨洪伟看来，一个国家居民基本医疗卫生服务的可及性、可获得性和便利性，是医疗卫生机构体系运行的基础。“人人都希望在家门口看好病，这是均等化的基本公共医疗服务最应解决的问题。”他说。
　　4月8日上午，在高邮市郭集镇卫生院，记者看到10个月的小青远被妈妈抱来看病。副院长严玉林检查了一下，发现小青远患了感冒，“吃点消炎的、退烧的、抗感冒的药就好了。”他说。
　　记者跟着去缴费，发现小青远妈妈掏了十几元钱。她说：“我们孩子一般有什么病都是先到这来看，因为很近，又不贵，严医生也比较熟悉了。有时还能打他电话询问一下。”“大概多长时间到这里？”记者问。“走路大约15分钟吧。”她说。“去市里呢？”“坐车大概20分钟。”她说。
　　像小青远、方婉霞那样方便地看病，是近年来江苏省健全基层医疗卫生服务体系的目标。张卫东说，全省财政三年共投入54.7亿元，主要是保基本、强基层，省财政扶持44个县医院、404个乡镇卫生院、190个社区卫生服务中心基础设施建设，为1万个村卫生室、93个社区卫生服务中心配齐了基本设备，对341个社区卫生服务站给予专项补助。如今，农村三级服务体系、城市社区服务体系已经初步形成，居民基本医疗卫生服务的可及性大大提高，城乡“15分钟健康服务圈”正在形成。
　　姜锡梅介绍，到2015年，江苏省要在全国率先建好“15分钟健康服务圈”，同时进行规范化、标准化建设。
　　记者了解到，江苏省还将同步推进全省区域卫生信息系统平台建设，共享各类健康数据信息，使健康管理进入百姓家庭。
　　“让首诊回到基层，让小病回到基层，江苏基层医改注重建机制，以机制来引导并巩固效果。”江苏省政府副秘书长朱步楼说，三年医改江苏各级财政投入511.8亿元，每年投入增幅超过40%，并通过提升基层技术、服务能力，提高报销比例，使常见病、多发病等“小病”诊治开始回流基层。
　　
　　蹲点感言
　　三年基层医改，各地推进力度很大，目的都只有一个：让小病回到基层，提高基本医疗服务的可及性，缓解看病难、看病贵。
　　要改变目前大病小病往大医院去的现状并不容易。基层医疗卫生机构在多年的发展中一直滞后，提高其服务能力、合理配置该部分资源，要补课。这课怎么补？要靠投入，健全设备、提高医保保障能力；更要靠机制，通过制度设计引导居民先往基层就医。
　　江苏是东部发达地区，基础相对较好，更讲究机制建设。从调研结果来看，江苏主要综合几方面的机制：人才培养机制、医保引导机制和资源配置机制。这些机制发挥出综合效应，即让居民用脚投票，回到基层就诊。
　　当然，机制的建立和巩固完善是一个长期的系统工程，不可能一蹴而就。更多、更艰巨的巩固完善工作还在后头……（本报记者 李红梅）

（责任编辑：秋彤）