——聚焦湖南省肿瘤医院破冰之旅

刘海慧  彭  璐  王  磊

医院成功通过JCI评审

严格细致的评审中

　　“以患者为中心，强调患者安全，持续改进医疗质量。”作为全国首家通过JCI认证的肿瘤专科医院，湖南省肿瘤医院从细节做起，全面、持续改进医疗质量与服务，让患者们在“家门口”能享受到国际标准的优质医疗服务。
　　JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI认证是世界卫生组织认可的认证模式，也是国际商业保险机构支付医疗保险费的基本条件，已成为全球验证医疗机构质量的“金标准”。
　　“JCI不局限于医疗技术、设备的高精尖，而是要确保‘对’的人在‘对’的时间做‘对’的事。”该院院长刘景诗认为，JCI认证不是为了争块牌子，而是为了更好地诠释医改精神，提升医疗服务水平，想方设法让患者享受到更好的医疗服务，“希望通过JCI理念结合医院自身特性，塑造‘以患者为中心，注重质量持续改进，提供优质服务’的医院文化，并成为工作常态。”
　　“JCI认证难吗？不难。它要求的是同质服务、行为规范，操作要符合规定的标准与流程。然而，真正按其标准形成自觉行为却不容易，需要我们突破惯性思维，改变旧习惯，转变管理与服务模式。”副院长黄钢分析。
　　第四版JCI认证标准共14个章节、320个标准、1222个衡量要素，标准繁多且细致。“刚开始医务人员不理解，为什么连病人出院回家的交通方式都要询问、记录，”JCI办公室主任左超美说，“但充分解读标准后，大家发现每一个标准都体现着如何更好地关爱病人。”
　　这家创立40多年的老牌名院狠下决心，全员参与，开始了为期两年的“JCI之旅”。
　　优化流程实现医疗服务同质化
　　“JCI要求明确医疗服务范围，根据医院自身特性制定本土化制度，为患者提供同质化服务。”该院作为全国首家申请JCI认证的肿瘤专科医院，每一步都需要摸索。
　　“走得非常艰辛。”负责制度编写的护理部副主任李旭英说，“我们组负责5个章节、111个标准、421个衡量要素，共90多个制度，2013年春节都处于无休状态。”最开始写了100多条制度，专家却说“不符合标准”，“当时我们快崩溃了，几个月的功夫全白费。没办法，只能硬着头皮重新做。”
　　为杜绝“天书病历”出现，达到JCI认证的病历书写要求，该院护理部在副院长谌永毅的带领下开始护理文书改革。
　　“最大的挑战就是文书，JCI对病历的要求极其严苛。”专家早早打了预防针，“做病历中的表格非常艰辛，6个月内完成就很不容易了。”“既要全面掌握患者信息，又要省时以便护士接受、患者配合。”那段时间李旭英经常失眠，每天想的就是表格。“天天加班，儿子问得最多的是‘妈妈，你什么时候才回家？’”
　　“111个表格终于要投入试用了，开始以为难度不大。”但当所有病历资料准备齐且陆续进入电子病历，开展护理文书培训时，听到的却是满满的抱怨，“为什么要做这么多评估？”“病人不配合，资料收集不了。”
　　2013年7月，经过13次修订，6个科室2个月的试用，111个表格终于合并为59个，但“仍然很多”。抱怨集中在入院护理评估单上。由于内容多，即便大部分条目只需勾选，做完仍需30分钟，这份评估单甚至被要求取消。然而JCI要求病历中必须包含足够的识别患者信息的内容、支持诊断信息、证明护理和治疗合理性的信息、记录病程及治疗结果的信息……这些“必须包含”正是重视患者权利和义务，重视患者安全的充分体现。
　　“再修改！再培训！”经逐个病房培训，“现在做完入院护理评估单大约需要4分钟。”为了避免信息重新评估耽误医生护士的时间，医院信息中心实现了信息对接关联共享。遇到需要医护共同完成的诊疗计划单执行困难时，李旭英等人挨个科室进行指导，把相关病理治疗信息做成知识库，方便医生“选择粘贴”。
　　如今JCI标准下的病历书写已成医护人员最熟悉的习惯。
　　医护人员不断开展“头脑风暴”，对制度、流程一改再改，直到符合要求为止。
　　“经过反复探讨后，我科设立了危急值报告制度，列出10类病变，病人若属其中之一，就属危急，必须在10分钟内电话或短信报告医生或病人家属，并记录在册。”放诊科刘妍说。
　　查房时发现病房电话记录没按要求记录，症结是流程不明确。李旭英与几位科主任一起探讨解决方案，制定出全院统一的电话沟通问答模板，并在科室实地培训，“任何部门来电和接电都按同一流程，服务实现同质化。”
　　医院根据JCI标准将原有300多个制度整合成286个制度，“制度对应标准，挂在网上。无论是50多岁的老医生，还是20多岁的小护士，都在学习。”
　　“患者从门诊挂号到入院，标识指南一目了然，流程图清楚。像我科的进仓出仓流程，外国认证专家都夸‘Very good’！”淋巴瘤血液内科主任易平勇说。
　　患者转科、转院时信息要完整准确地转移。乳腺外二科主任周征宇解释，“以前门诊病历书写简单，医生自己看得懂，病人看不懂；现在要求同质化，医生明白，病人和以后接诊的医生也要明白。”
　　医院成立了8个综合会诊小组，医务部组织多学科联合会诊，制订更人性化、个体化的治疗方案。周征宇十分认同，“患者不管在哪个病房，都能通过综合治疗组获得详尽、科学的治疗意见，同质同价，医院资源也得到合理运用。”
　　左超美介绍，JCI要求每项工作有专门的部门统一管理。“以前药品都是各科室领后自己管理，容易造成资源配置不合理，科室药品过多；现在全院药品都由药学部统一管理。”
　　最关心的是患者安全
　　患者安全是JCI认证最关心的问题。
　　从挂号到出院，身份识别、患者评估、治疗安全、手术安全、用药安全、设备安全、环境安全、心理安全、消防安全、急救安全、出院安全等众多细节构筑成患者安全网。
　　为避免重名弄错患者，JCI要求任何患者就诊都要有两种以上身份识别方法。门诊患者用姓名和登记号，住院患者用姓名和病案号，保证身份的唯一性。如果认证过程中连续发现3名员工未同时正确对患者进行身份识别，就会立即终止评审。
　　个性评估发现潜在问题。JCI要求，病人从挂号就医开始，护士们就要进行评估，除日常测体温、脉搏、血压等，还包括疼痛程度、营养情况、跌倒风险、文化背景、经济能力等。医护人员借此详细了解患者情况，提供个性化诊疗方案；明确高风险人群，及时采取防范措施；对年老体弱者、临终患者、急性或慢性疼痛患者等特殊人群，根据专科化评估标准，明确作业流程及工作内容。
　　像跌倒高风险评估，从接触到患者起，医护人员就会做跌倒高风险评估。“如果患者容易跌倒，医护人员会马上对患者和家属宣教注意事项，在病人手腕带上加上绿色小圆点，在床头贴上防跌倒警示标志，引起医护人员、家属和其他人的重视。”乳腺外一科主任欧阳立志介绍。
　　院内坡度超过30度的地方都加装了扶手，“小心台阶”、“小心滑倒”的绿色标识随处可见；病房洗漱间安有防滑垫；连接病区的道路上方加装了风雨棚；保洁员在处理湿地面时要放置警示标牌；病区过道里有应对滑倒的急救处理包。
　　内科病房护士长林小平说：“按评分化疗病人可能还不是高危病人，但我们也将其纳入高风险病人管理。化疗易致身体虚弱引发意外，宣教必须到位。比如下床要按三步法：床上躺30秒、坐30秒、床边站30秒。病人睡觉时我们还会把床栏拉上。”
　　放诊科通过质量改进，DR甲片率提升，“对病人来说减少了X线的剂量，更安全；对医生来说照片质量更清晰。影像诊断报告的定位、定性准确率逐步提高，直接关系到病人的安全治疗。”放诊科主任于小平说。
　　为了避免外人随意进入病区，医院设立门禁系统，病人凭卡进出；全院开展消防知识学习和演练，开通安全通道；在放诊科的核磁共振室还设有防磁灭火器。
　　为了应对紧急情况，医院购置了12台除颤仪器、10台对讲机，组建了4个急救小组，急救点覆盖医院每个角落，设立了24小时专用院内急救电话。一旦有人出现心跳骤停，医护人员可以及时找到最近的除颤仪进行抢救，并通知医院急救小组在4分钟内赶到事发现场。
　　接轨国际先进医疗服务理念
　　疼痛评估、营养筛查、康复需求、心理指导、社会经济、跌倒风险评估、细节评估，随着这些JCI元素的不断“落地”，医院与国际先进服务理念接轨的步伐更快了。
　　医院对所有患者进行疼痛评估，建立疼痛管理制度。
　　主任欧阳取长所在的乳腺内科是国家卫生计生委和湖南省的癌痛规范治疗示范病房，“病人一入院就进行疼痛评估，癌痛治疗关系到患者的生活质量，把痛止住，患者才有信心治疗。”
　　科内曾有位乳腺癌术后第五年复发、全身骨转移的病人，因疼痛无法翻身，坐轮椅进院，“宁死都不愿治”，“我们找家属谈话，告诉她有希望治，护士为她进行心理会诊。第一天疼痛指数在7分以上，她疼得直流泪。医生马上为她做疼痛治疗，每天评估，实时监测。她第二天只痛了2次，到第三天吃1粒止痛药就不痛了。1周后，她的疼痛基本控制在3分内。第二次，她主动要求入院。到第三周期时，病人谈笑风生地和我们聊天。”护士长李金花说，“对复诊病人，我们特别关注其心理状况，这在以前是没这么完善的。”
　　医护人员还会根据患者的营养状况、临床治疗需要进行营养评估，筛查出有营养风险的患者，进行进一步评估和营养会诊。
　　“营养评估有助于病人的个性化治疗和护理，帮助其恢复。有些患者如回族不吃猪肉、信佛者忌荤，我们对其有针对性地提供多种营养方案。”副院长黄钢深有体会。
　　“病人如在我院住过院，将身份验证输入后，电脑会自动生成门诊小结，包含重要的诊断、药物过敏反应、现行用药情况、既往手术史、既往住院情况等。医生必须看完这些信息后，才能进行下一步操作，确保充分了解患者病情。”周征宇介绍。
　　根据JCI知情同意8点要求，患者知情同意书由以前的1页增加到3页，增加了治疗方案选择等内容；为控制感染，医院明确洗手制度，医护人员每接触一个病人，前后必须洗手，避免交叉感染；设备都要编码，物品都要有标签和编号，摆放也有规定。“哪怕是医护人员自己的杯子，都必须有姓名和工号。”左超美感叹，“为完善药房设备和药物的标签，药学部不分昼夜，整整贴了十几万张。”
　　根据JCI要求，美化环境，要按照“9S”标准管理物品，整洁有序。院内同一个视野里不能看到3个烟头。“医院是公共场所，这点很难做到，我们付出了很大的努力。院内设立了‘无烟医院’的牌子和吸烟区，劝导员劝阻吸烟者并告知其正确的灭烟方法，不少人能理解，但也不乏谩骂。受了委屈，工作人员依然不厌其烦，默默捡起烟头。”副院长黄钢说。
　　医院服务质量和水平从“1.0版”全面升级到“2.0版”，患者纷纷“点赞”。
　　为合理用药拴上“保险锁”
　　用药是关系患者安全的大事，药学部主任杨立平介绍，“药品管理各个环节都很重要，从生产到使用，许多因素都能导致药效下降。如一些药品要求保存在2摄氏度～8摄氏度的温度下，否则效价可能大打折扣。”医院新建智能药库，实现了24小时温湿度实时监控报警；引进电子储药架，通过扫描自动找药；引进单剂量摆药机，对口服药分剂量分患者进行顿服包装，患者拿到手的就是当次的药物，避免了人工分药易污染、易分错的风险；药品贮存仓库分区管理，明确划分精麻药品库、高危药品库等专用场所贮存。2013年，医院的物流智能一体化项目被商务部纳入第一批医药物流服务延伸示范项目。
　　医院还建立了用药资讯室，全科高级、副高级职称专家全天轮流值班。医师开具高风险药物时有医嘱提示，药房引进先进审方系统及合理用药软件，药师先审方，患者再交费，确保用药安全。临床药师参与医疗查房、药学查房、会诊，参与建立癌痛病房。
　　“对自备药，以前医生只是简单看下，有的病人甚至不告诉医生，药物之间相互的副作用病人也不知道。现在医生必须管起来，还要和药剂师商议是否能用。”
　　“有些抗肿瘤药需经过溶酶稀释，如果护士对溶酶剂量掌握不到位，就会引发疼痛、发痒等症状。”药学部专门建立静脉药物配置中心，24小时为所有病区提供集中药品配置与管理，配备仓内、仓外扫描系统，保证静脉滴注药物的无菌性、及时性及准确性。
　　“静脉配置中心有19台生物安全柜，用于在负压环境下配置化疗、抗生素等药品，保障药品效价，也保护了患者和医务人员的安全。过去各病区配药，药品残余可能被吸入体内，引起脱发、血小板减少、免疫力下降等不良反应。”
　　医院在全省率先使用PDA系统，实行二维码扫描、核对身份。每个科室都配有PDA系统，患者输液时电脑会显示输液的药品名称、用药顺序，护士换药时要再次核对。
　　内科主任陈建华说：“现在输液的顺序都有规定，必须按医生开药顺序注射，顺序乱了要医生重新确认，输血也需反复核对。”
　　牢固控制手术安全“生命线”
　　为了保证手术安全，医院实行手术资格准入及手术分级管理制度，手术Time-out、手术摘要完成率均达到百分之百。
　　“麻醉诱导前评估是个新事物。”麻醉科主任杨金凤说，“病人可能出现术前突然高烧、降压不到位等不宜手术的症状，通过麻醉诱导前评估，能及时发现不适，终止手术。”
　　手术室护士长陈云方介绍：“确认手术病人、部位，整个流程要经过多人几轮细致核对，全体核对正确后手术才能进行，还制成视频在护士站反复播放。”
　　病人术中输了很多液体容易冷，敞开的伤口也会降低体温，寒战多发，身体产热过多的情况下又容易造成乳酸酸中毒。为了保护患者，医院进行了术中延续体温管理。在手术室和PACU（麻醉恢复室）中，都有特殊的温毯和加温装置，保证病人体表温度保持在37摄氏度左右。医院还投入了60多万元购置加温加压装置，病人大出血时可每分钟输入750毫升液体。
　　麻醉苏醒期的病人各有反应，必须实时监测病人体征。以往，护士们都是10分钟观测记录一次，PACU护士长倪虹感叹，“病人多的时候脚都跑断。”现在医院建立PACU苏醒期生命体征监测系统，通过电脑自动采集病人生命体征，10分钟观察记录一次，自动打印出来。“这样我们就有更多时间在病床旁观测，而不是浪费在路上了。”
　　为了杜绝设备故障带来的安全隐患，操作人员每天要对设备进行检查和清洁，“每周有片区管理人员检查，每月大区检查，层层监督，有制度有记录。”放诊科刘妍介绍。
　　“停水、停电、停气都会危及手术病人的生命。医院改善了紧急备用系统和供应源，以保证‘一周7天，一天24小时’的不间断水电供应。”麻醉科主任杨金凤介绍，“我们有停电应急流程，建立设备档案，特殊仪器专人专管，24小时充电，每天早上放电，看仪器是否正常，保证随用随有。配备专门的仪器工程师，24小时服务。”
　　消毒供应中心负责器械统一消毒灭菌，医院设立了消毒灭菌质量追踪制度。“如果病人术后发生了感染，要溯源。”
　　手术室护士长陈云方介绍，“手术室增加了快速压力灭菌器，保证及时供应安全器械。以前掉一个镊子，消毒供应中心可能要几个小时才供应得上来，现在快速灭菌仅需十几分钟。喉镜片和支纤镜都要经过严格的清洗消毒。”
　　人性化服务理念渗透全程
　　门诊大厅标注着“如有隐私保护需求，请与我们联系”，医院在每个病房、检查室都设有隔帘，部分区域还有用于提醒禁止靠近的“一米黄线”，院内电子显示屏上都会隐去病人姓名中的一个字，医生叫号用ID号通知。
　　一病区VIP老干高知放疗区病人陈某（化名）深有感触：“检查一人一诊室，大厅取药排队，窗口工作人员也不会大声地叫全名，只有做检查、打针前核查身份，看腕带时，才会面对面地报出名字。医生护士态度也很好，既让患者受到了尊重，也让人放心。”
　　“所有有患者名字的单子统一保管；废弃报告单统一处理；签了名的知情同意书等文书反面摆放。” 护士长龚小梅介绍。
　　泌尿外科主任韩惟青两年前曾患病，“特别能体会患者在公共场合时不愿与医生谈论病情的心情。”
　　“有时候肿瘤病人或家属不愿别人知情，我们不会把‘癌’字用中文打出来，而是用Ca表示。护士也不轻易透漏病人情况。”陈亦乐主任说。
　　“手术中我们也注意保护隐私。”陈云方说，“术中我们会将手术床转90度，摆成截石位，保证其他人看不到病人。”
　　住院费用和时间关系到患者切身利益，医院规定患者诊断后的24小时内，医护人员要为其制订诊疗计划及出院计划，明确告知患者诊疗的方式、风险、住院时间、费用等内容。
　　医院引进很多自动化设备优化服务，减少患者的等候时间，让人性化服务如虎添翼。
　　放诊科全新PACS系统（影像归档和通信系统）可以将各种医学影像设备产生的图像，以数字化的方式海量保存。“医生只需轻点鼠标，便可在电脑上看到患者的检查报告单和以往的检查图像，避免以往输入数据时的繁琐和可能的失误，帮助医生以最快速度做出检查报告。CT、MRI报告出具时间由24小时缩短到4小时～8小时。即便病人没来取，临床医生在电脑里也能看到，开始制订下一步治疗方案。”刘妍说，放诊科近期还将运行自助打印系统，患者再也不用在人头攒动的窗口前“望穿秋水”，只需在自助机前轻刷诊疗卡，就可轻松拿到影像报告。
　　麻醉科原来每周一、三、五才提供中深度镇静服务，现在只要病人有需求，随时可打麻醉科值班电话，如果病人在做胃镜或肠镜的中途需要麻醉，或有术后镇痛需要，也会马上处理。
　　对终末期患者的临终关怀让医学更加温暖：倾听，提供机会让患者、家属表达他们的感受和意愿；对患者及家属的社会、心理、情感、宗教和文化等方面的需求做出反应。医护人员会尽可能满足患者与家属的需求。
　　“最近病人反馈，到门诊结账，排队很麻烦。我们正在思考怎样让病人走最少的路、用最快的方式完成手续，或建立‘床旁结账’系统。”副院长黄钢充满期待。
　　沟通无距离 改进无止境
　　在JCI认证中，沟通的意义无处不在，将健康教育覆盖所有人员就是其中的重要内容。
　　医院有60多种健康教育单，医院和科室都设有健康教育班。健康教育前还要评估听者的受教育情况、语言情况，判断以何种方式进行宣教，对没能力接受的患者，还要联系其家属进行宣教。
　　护士长李金花说，“我们会根据患者病情进行宣教，比如癌痛，我们告之如何正确认识、描述和向医生报告疼痛，止痛药不良反应如何应对，家属在止痛治疗中的作用等。护士台设有药物、食物相互影响的展示表，很多培训病人和陪护家属都能参与。”
　　乳腺科开设了癌痛治疗的健康教育讲座，医务人员利用休息时间进行宣教。科主任欧阳取长认为：“老百姓对止痛药有误解，不进行健康教育难以走出误区。”
　　出院也要健康教育。53岁的长沙患者陈某因食道癌住院化疗，出院前一天，责任护士李丹已为他做过了一次出院指导，出院时再次评估并详细告知注意事项。陈某赞不绝口：“说得清清楚楚，提示单上也有，我很放心。”
　　医生、护士、患者和家属的沟通，为持续改进服务质量搭起桥梁。医院成立质管办，各科室都有质控小组，各部门自纠自查，改进医疗过程。质控小组工作人员就是一线医生护士——他们最了解患者的感受。
　　过去容易忽视的细节也得到重视，比如住院证以前只留患者信息，现在要让患者家属核对并签字，医生除了签名之外还要签上工号，防止重名造成差错。以前的知情同意书比较简单，现在要详细到患者的病情、费用、疗效、风险、治疗方式等。“就连医院是教学单位，治疗中可能有研究生、科研人员在旁观看也告诉我们了。”患者对此很满意。
　　为持续改进质量，医院设有明确的病人反馈系统。所有病人在出院时都需要进行评估。“我们锁定患者提出的有普遍性的问题加以改进，全院大力开展优先级项目监测活动（简称CQI），2013年共有院级CQI项目28项，医疗质量与服务改进明显。”院长刘景诗说，“JCI第五版标准（英文版）已出炉，新版本中又加了两个章节——教学和人体实验。我们将以新的JCI标准为蓝本进一步提质改造，只有不断改进质量才能真正保证安全。”
　　追求服务精细化、规范化、人性化，持续、自主改进服务质量，湖南省肿瘤医院打造了具备自生力的医疗服务新模式。正如院长刘景诗所说，“西方医院管理有一个理念：举全院之力为患者提供最佳照护。‘全院之力’，不仅仅是指硬件上的投入，更重要的是软件，包括思想的转变、流程的优化、制度的规范等。JCI认证重要，更重要的是因JCI而建立的以患者为中心、自纠自查、持续改进质量的模式与动力。”
　　护理部刘英的妈妈病危，住院的医院只隔条马路，她没有时间陪伴，JCI评审前妈妈去世；头颈外科陈杰主任无数次“友情赞助”盒饭和点心，“强迫”熬夜加班的同事吃饭；护士贺绍群连续加班，累得病倒，恶心呕吐，躺在护士值班室输液……两年JCI认证破冰之路，让全院干部职工“脱了一层皮”，其中感人的故事说也说不完。
　　成功通过认证，白衣战士们无比欣慰，他们清醒地认识到，JCI认证不是目的，而是优化服务的手段，是撬动医改的杠杆，终极目标只有一个：更优质，更安全，更人性化，为老百姓守护健康永无止境，让肿瘤患者活得更好，生命之花更加灿烂。

（责任编辑：秋彤）