许四虎

    作为缓解看病难的一项重要医改举措，预约挂号已推行有几年了，但是实际操作下来，效果并不如预期那么美好。
　　实际操作不理想
　　预约挂号看起来是比传统挂号方便了，但各大医院的病人大量增加，反而放大了看病难问题，而小医院则门可罗雀。在这种恶性循环下，各大医院的需求又显出不足，于是进一步扩张，由此导致大医院持续抢占中小医院的发展空间，也进一步导致医疗费用上涨，加剧了看病贵。
　　有分析表明，到大医院就诊的病人中，60%～80%有条件在下级医院得到治疗。病人通过预约挂号到大医院看病，实际上还是非理性就医。这样导致的结果是小病大治，大专家治小病，扭曲了医疗服务的秩序，违背了医疗服务的规律。这些老问题在现有预约挂号方式下并未缓解，反而加剧。
　　分级分类制度不可少
　　从病人方面讲，有的是大病有的是小病，即我们通常说的A、B、C、D型病例；从机构角度讲，分三级、二级、社区等；从医生角度讲，有全科医生、专科医生、亚专科医生等，根据职称也分初级、中级和高级。对应类型的病人，应该去对应级别的医疗机构找相应的医生就医，或者每一类医生去看相应类别的病人，这才是比较合适比较经济的。
　　可是这样的选择如果要病人去完成，就带有很大的盲目性和倾向性，比如期望要好医生或名医生看，虽然质量能保证，但也涉嫌过度使用医疗资源。因此，建立分级医疗服务制度十分必要。
　　在分级医疗制度下，社区卫生服务中心设置是全科服务，以治疗一般常见病和多发病为主，一、二级医院临床学科的设置以一、二级专科为主，主要诊治常见病和多发病及一般疑难复杂病；三级医院的专科设置要向三、四级亚专科发展，主要处理疑难复杂急危重症，专科门诊要根据诊治疾病的复杂和难易程度分为普通专科、专家专科、疑难病专科门诊等。预约挂号看病的前提是病人的求医需要，而看哪个层级的医生则是应由医生和病人共同研究后来确定。
　　路径管理须跟上
　　要实现上述目标，一是病人要在一定医疗服务圈内流动，这个服务圈内各个层级的医疗卫生机构都有，能够诊治各种疾病，如果病人到这个服务圈外去看病，就应付更多的费用。二是要建立会诊转诊制度，特别是二级和三级医院，要有一定的会诊转诊制度和程序并严加落实。三是凡符合医院和医生指引的转诊，费用由医保结算，不符合医生指引的转诊，病人应自己承担更多的费用。四是在医生提出诊疗建议之后病人再去预约挂号。实现上述四点，才算得上是理性就医和良性的医疗秩序。
　　（作者为深圳市卫生和人口计划生育委员会副主任）

（责任编辑：秋彤）