中国中医科学院广安门医院 鲍艳举 花宝金

　　方证对应是张仲景所著《伤寒杂病论》的一大特点，亦是运用经方的一大原则。临证时，有是证则用是方，方证紧密结合成为临床取效的关键。但在临床上，一些医者总感觉临床疗效与自己的预期相差很远。分析其原因，笔者认为是在运用经方及实施方证对应的过程中存在一些误区。
　　只重局部 忽略整体
　　刘渡舟教授曾提出，使用经方的关键在于抓主证。它不仅提高了辨证的有效率，而且也扩大了经方的使用范围。但很多人往往片面地认为，只要抓住了患者某一个主证，用上了针对这个主证的方剂，便是做到了方证对应，临床就会有效，其实不然。临床上有些患者的症状复杂，有时会包含六经中多经的主证，也会包含多个方剂的主证，这时必须照顾到患者的整体情况，才会有效。
　　有些医者在学完经方后，懂得了方证对应的原则，记住了一些常用经方的适应证，但使用时往往把自己记住的一些方剂的适应证与患者的整体症状、体征对比，假如该患者某些症状与自己记住的某个方剂适应证吻合，就直接用了该方，不去考虑患者的其他症状。虽然这位医生用了经方，也遵循了方证对应的原则，但因忽略了患者的整体情况而收效甚微，或者无效，有时甚至会加重病情。
　　只重方证 忽略药量
　　很多医者在临床诊疗运用方证对应时，仅仅注重方剂与脉症、病机的相应，却忽略了药物剂量与脉症、病机的相应。其实，后者在一些情况下对治疗效果起着至关重要的作用。我们在用经方时，除了讲究“方”与“证”对应外，药物的剂量亦必须与证对应。
　　只重方证对应忽略病机
　　方证是使用方剂的证据、依据、凭证，或者说是方剂的应用指征。有的人认为用经方只要记住一些方药和其适应证就行了，不必学习其理论；有的甚至认为经方不需辨证，只要套用《伤寒杂病论》条文，什么方治什么病，对号入座就行了。还有人把方证对应理解为辨析方剂所对应的症状体征与疾病表现出的症状体征是否相对应而进行治疗的过程。
　　其实，方证对应中以方名证即包含该方剂的病机内涵。比如，《伤寒论》原文第378条：“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”我们常将“干呕、吐涎沫、头痛”概括为吴茱萸汤证，其前提是辨出了寒饮上冲或肝寒犯胃、浊阴上逆的病机，不是说只要见到“干呕、吐涎沫、头痛”就认为是吴茱萸汤证，如此便是机械地对号入座了。
　　只重单方 忽略合方
　　《伤寒杂病论》原书中大多以方剂的单方形式记录，重在阐述单个方的方证特点及其辨证要点。但张仲景亦列举了合方的应用，比如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等，意在通过合方形式以启迪后人，在复杂多变的临床诊疗上，根据患者的具体症状及病机合方运用。值得注意的是，张仲景在书中仅仅是举例说明了合方的思想，没有把所有的合方情况都举例，事实上也不可能都举完。
　　因此，临床上合并运用经方时，并不是说张仲景没用过的合方我们就不能用，只要符合患者的病机、主证，均可以合用之。特别是目前患者受各种因素影响比较多，病机往往比较复杂，经方合用的机会比较多，值得同行注意。
　　只重经方 忽略时方
　　有人认为，只有经方才有方证对应，时方是根据病机选择治法，再根据治法选方用药，往往不需要方证对应，其实不然。临床上无论是经方派还是时方派，无论运用哪种辨证方法，最后处方时大多都会选择与证相符的方剂，或不经意间遵循方证对应的原则。
　　刘渡舟教授倡导经方与时方的合用，称之为“古今接轨”，而不是简单地叫做合方，也是考虑到经方与时方本来同轨，分之则成为两个时段，合用则如同铁路之轨相接。若经名医巧匠之手，使其巧妙结合，则古今之方浑然一体。临床上可以根据患者的具体脉症，只要方证对应，均可加减运用。
　　我们在学习经方的方证对应思想时，切不可只专注于经方而忽略时方。临床上只要与患者病机、主证相吻合的方剂，只要方证对应，无论是经方还是时方，均可运用，或单用，或合用皆可。
　　只重症状体征 忽略脉诊
　　脉诊，又称切脉、按脉，属切诊范畴，是中医诊察疾病、收集病情资料的重要方法之一。张仲景十分重视脉诊的地位及作用，几乎在各篇目中均冠以“脉证并治”字样，提出了脉证合参的诊断原则。
　　目前有人用经方辨证的依据多是通过问诊获得的症状，这也是比较直接的途径。而脉诊往往比较主观。比如，某一患者的脉象是紧脉，但是有些医者就是摸不出来，结果或是弦脉，或是滑脉，便与患者的症状不符。此时，多数医者就舍弃了脉诊，或仅仅做个样子摸一下而已，而不能把脉诊与症状作为一个整体的辨证依据来对待，继而影响了临床辨证的有效性。
　　很多时候，我们在临床上可见到脉与症不符合的情况，有人称之为脉症分离现象，或有人干脆取其中的一方面处方，称之为舍脉从症或舍症从脉。其实，我们这时不能只看到表面的冲突，而要细查患者深层次的细微病机是否一致。一般情况下都是一致的，因为人是一个整体，有什么样的脉就对应什么样的症状。至于我们自己觉得冲突，大多是由于我们自己辨证不够精确，一些细微的病机没有看出而已。

（责任编辑：秋彤）