——北京协和医院张继春教授提醒关注“三素一汤”的滥用

□ 文/本报记者  朱国旺  图/张妙婷

　　编者按:
　　“三素一汤”就是人们常说的抗生素（实际上应该用抗菌药的概念更为准确）、维生素、激素和输液，对它们的不合理使用及认识误区，不仅存在于患者中，而且也广泛存在于庞大的医生群体中。也正因为此，相关部门曾先后出台过一系列管理举措，比如针对抗菌药，2003年10月我国药品监管部门发出《关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知》；卫生行政部门于2004年10月出台《抗菌药物临床应用指导原则》，2012年4月又发布《抗菌药物临床应用管理办法》。但即使有这些措施，目前抗菌药的不合理使用也并不鲜见。这其中的原因很复杂，但提升人们的认识水平，尤其是患者的认识水平，或许是避免滥用“三素一汤”的有效路径之一。
　　近日，世界健康基金会在京举办安全用药知识培训，北京协和医院药学专家张继春教授就我国安全用药的现状及安全用药知识作了精彩讲解。张继春说，目前我国很多医生和患者存在凭一知半解用药，不了解如何正确地使用药物的现象。滥用抗生素（抗菌药）、激素（糖皮质激素）、维生素和大输液，即俗称的“三素一汤”的现象更为严重。她表示，合理用药，不滥用“三素一汤”最为关键。
　　抗菌药的滥用主要在于对普通感冒和腹泻的治疗
　　我国是全球抗菌药滥用最严重的国家之一。张继春说，我国抗菌药的滥用和医生用药习惯密不可分，在临床上，抗菌药的滥用主要体现在对普通感冒、腹泻的治疗上。
　　对普通感冒使用抗菌药物在临床上非常常见，其中有来自患者的压力，“感冒了，来点消炎药”是很多患者的主动诉求。张继春说，普通感冒是一个自愈性疾病，只需对症处理。它的症状主要有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、咽喉疼痛、咳嗽、全身不适、头痛、肌痛、发热等。如对鼻塞，应使用收缩血管药，如伪麻黄碱，具有收缩血管，减少鼻充血，缓解鼻塞症状的作用；对打喷嚏，流鼻涕、眼泪，应使用抗过敏药，如苯海拉明、氯苯那敏等，可以减轻毛细血管扩张，降低通透性；对咳嗽，应使用镇咳药，如可待因、右美沙芬，可以抑制延髓咳嗽中枢，发挥镇咳作用；对咽喉疼痛、头痛、肌痛，应使用镇痛药；对发热，应使用解热类药。解热镇痛药有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬，可以抑制前列腺素合成，从而退热止痛。
　　目前的抗感冒药大多都是含有上述药物成分。张继春说，患者应根据自身症状进行药物选择，要看清楚药物成分，不要一感冒，就随便吃药，更不能滥用抗菌药。感冒是由病毒，而不是细菌引起的，抗菌药只能抑制和杀灭细菌，对病毒是无效的。
　　另一容易滥用抗菌药和滥用输液的疾病是腹泻。张继春介绍了一个医疗事故：一位患者使用一种抗菌药之后出现菌群失调性腹泻，医生没有意识到，仍然给患者使用，结果使患者腹泻加重，导致肾衰、心衰，多脏器衰竭而去世。最后法院判决医院承担全部责任。
　　张继春介绍，腹泻分为好几类，包括感染性腹泻，由细菌、真菌、病毒、寄生虫等引起；炎症性肠病，由直肠或结肠溃疡、肿瘤或炎症引起；消化性腹泻，因为消化不良、吸收不良或暴饮暴食所致；激惹性或旅行者腹泻，由外界的各种刺激引起；菌群失调性腹泻，多由应用广谱抗菌药引起的肠道菌群失调所致；功能性腹泻，则是精神因素所致。张继春说，除了细菌、真菌感染引起的腹泻外，其他均不需使用抗菌药。其他因素引起的腹泻，应根据病因采取不同的治疗方法。如寄生虫感染就要用驱虫药。菌群失调性腹泻本来就是使用大量的广谱抗菌药引起菌群失调所致，再使用抗菌药可能会导致严重后果。
　　在基层医院，滥用抗菌药的现象更为严重。张继春说，她在东北某个乡村卫生院发现，医生给一位人流后乏力的患者使用了5种抗菌药，包括121支青霉素、15支头孢曲松，还有氧氟沙星、克林霉素、甲硝唑，患者花费数千元。张继春建议患者做个血液检查，结果发现只是缺铁性贫血，使用抗菌药完全是滥用。
　　“也许医生并不是有意的，确实是无知。”张继春说，有的临床医生特别是基层医生缺乏较完整和系统的抗菌药物合理用药知识，习惯于经验用药。他们对各类抗菌药的不合理使用所造成的危害缺乏认识；还有的医生任意扩大预防性用药的范围和给药时间，在手术前后长时间大剂量使用抗菌药物。
　　去年8月，“史上最严限抗令”—— 《抗菌药物临床应用管理办法》正式实施，各医疗机构的抗菌药物管理更加严格，使用量大幅下降。张继春说，“限抗令”实施后，对遏制抗菌药的滥用产生了明显成效，但需要坚持督导，以防反弹。
　　滥用激素易致多种严重后果
　　激素在临床上的应用也特别广泛，它的药理作用有抗炎、抗过敏、抗休克、免疫抑制等，对很多系统的疾病都有很好的治疗作用，但是在临床上也存在滥用现象。张继春举例说，她在西南地区某医院检查督导，在急诊药房发现有一盒10多支散放的激素，就问院方，怎么能让药物脱离原盒，这怎么能知道它的批号和有效期？院方的回答让张继春吓了一跳。院方说，这点药不多，一晚上基本上就能用完。一个晚上怎么能用这么多？张继春说，即使在北京协和医院急诊药房，患者那么多，这种药物每个晚上最多就是用两三支，主要用于输血反应的患者。
　　张继春在东北某省调研发现，基层滥用激素特别严重，对发热的患者一般都会使用。她说，激素使用后见效很快，患者立即就能退热，所以医生很乐意使用，但这可能会掩盖病情，这是很危险的，何况激素还可能会导致很多不良反应。
　　激素滥用会有什么危险呢？张继春说，激素长期使用会有糖尿病的并发症，如果患者有糖尿病，使用激素时就一定要小心。激素还会使机体免疫功能下降，滥用可能会导致严重感染。如果患者有结核病，使用激素容易导致结核播散。此外，滥用激素还可能导致骨质疏松、股骨头坏死、消化道出血等。
　　针对激素的使用，原卫生部2011年发布了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，对加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理使用激素，保障医疗质量和医疗安全具有重要意义。张继春说，这一指导原则特别强调了激素作为退热药使用是绝对属于滥用的典型例子。
　　使用维生素要把握“适合”和“适度”
　　对于维生素，张继春着重介绍了健康人对它的滥用。她说，有些年轻人为了减肥，每顿就只服用维生素，而不进其他食物。其实这是不对的，首先是可能并不缺乏维生素，补充维生素是一种浪费；其次是过度限制正常饮食，仅靠维生素补充营养是不合理的。有些人认为维生素是一种“补药”，其实不是。它也跟其他药物一样，只有体内缺乏时补充才能有效。
　　张继春强调，合理使用维生素应把握 “适合”与“适度”两个原则。不要认为维生素是补药就可以随意吃、长期吃。和其他的药物一样，如长期大量使用维生素，机体难以吸收，可能会产生中毒或有害反应。
　　输液可能发生致命风险
　　在临床医疗中，输液是一种常用的给药方式，由于其使药物直接进入血管，见效快，被广泛使用。很多患者甚至对输液近乎“迷信”。有的患者说，不输液去医院干吗？在药店买药就得了。张继春说，有的脑血管病患者，在一年中，特别是冬天，总有几天喜欢去医院输几天活血化瘀的中药，他们将其称为“洗洗血管”。张继春介绍说，这实在没有必要，不会有疗效。甚至有的患者把输液当成了一种依赖，只要输液就感觉特别舒服，不输液就觉得难受。冬春季节转换是感冒高发的季节，此时在医院接受输液的患者特别多，门诊一排排椅子，上面挂着一根根输液管，形成“输液森林”。
　　有些参加高考的学生，在高考之前一边复习功课一边输注氨基酸，认为这是补充营养。张继春说，这样的治疗方法只用于不能正常进食的患者，他们营养不足，将氨基酸与葡萄糖按一定比例配合输注，如果仅输注氨基酸，对健康人来说，不但没有好处，反而还会增加肾脏负担。
　　张继春前几年在前往某医学院附属医院进行督导，检查处方时发现，很多儿童感冒输液治疗都在输注抗菌药。医院院长说，患儿家属一到医院就是要输液，不给他输他就不干。她说，虽然患者或其家属是有这个想法和要求，但关键还是在于医生的理念。医生要运用专业知识告诉患者，这种输液是没有必要的，甚至是有风险的。比如对脑血管病患者，如果没有消化道出血或者溃疡等禁忌证，应按医生处方坚持口服阿司匹林等药物，这比输注那些活血化瘀的药物效果好得多。
　　张继春说，输液是一个很好的治疗手段，但是不能滥用。因为输液是抢救危重病人，或者某些药物必须从输液途径给药，比如化疗。其实，输液是有风险的。比如输液有时候就会发生输液反应，有的输液反应还很严重。口服给药如果发现过敏反应可以很快停止给药，或者使药物尽快排出体外，而如果输液发生过敏的话，想让药物马上排出是不可能的。即使输注合格药品，也会有一些肉眼不能发现的小微粒，如果经常输液，这些小微粒就会在体内积聚，特别是在肺脏可能会形成肉芽肿，产生很大危害。
　　张继春提醒说，大家一定要有清醒的认识，输液并不是那么安全的，也许发生严重风险的概率只要万分之一、十万分之一，但一旦遇上，后果就会很严重。所以能口服的就不要注射，能肌注的就不要静脉注射，要尽量少输液，能不输液就不要输液。

（责任编辑：秋彤）