本报记者 郑颖璠

　　专家简介　王存川 暨南大学第一附属医院副院长、胃肠外科主任。擅长腹腔镜减肥与糖尿病手术、腔镜甲状腺手术、腹腔镜结直肠肿瘤手术（特别是低位直肠癌保肛门手术），是国内开展腹腔镜微创外科手术种类最多的专家之一。兼任卫生部普外科内镜诊疗技术培训基地（广州）主任、中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科专业委员会候任主任委员等。

　　由于饮食、环境污染，加之人们精神紧张、生活节奏加快，近年甲状腺良恶性肿瘤、甲亢等疾病的发病率都在增加，因而需要接受甲状腺外科手术的患者也在增加。而开放手术后留下的疤痕成了很多患者尤其是年轻女性患者难以承受的“痛”，于是小疤痕乃至无疤痕的腔镜甲状腺手术成了国内外学者努力的方向。
　　不断完善的术式：腔镜下切甲状腺
　　能积极学习别人的新技术，同时勇于使之优化，是一名外科医生应有的态度。从十几年前我们开始尝试腔镜下甲状腺切除手术，至今经过不断改进，该术式已逐渐成熟。
　　——王存川
　　据王存川教授介绍，相对于其他人种，黄皮肤的亚洲人在手术后更容易留下明显的疤痕。而甲状腺手术后留在颈部的疤痕并不容易被衣服遮蔽，因此亚洲医生对于腔镜甲状腺手术的探索是最为积极的。日本同行在十几年前就开始了尝试，2002年看到他们的手术录像后，王存川也开始了自己的探索。
　　尽管甲状腺位置浅表，但相对于腹腔镜等手术，腔镜下甲状腺切除手术却要面临额外的难题——它并不是在一个天然空腔内，因此无论是手术局部的空腔还是腔镜途经的窦道都需要术者临时创造，另外甲状腺周围密集的重要器官和大血管也增加了手术难度。
　　为选择术后疤痕隐蔽、创伤小、操作方便的手术入口，如今已经出现了16种方法，腔镜入口从耳后、腋下、颈侧乃至胸部等。日本学者的入口是胸骨正中，可直接向上到达甲状腺。但由于胸骨正中皮肤张力较大，术后疤痕明显，经过反复试验比较后，王存川等最终选择了乳晕作为腔镜入口。
　　理想的入口找到后，该如何让腔镜“长途跋涉”到达甲状腺？王存川说，腔镜的进入过程既不能损伤太大，也不能太复杂。乳房皮肤下组织疏松，但有丰富的血管分布，针对这一特点，王存川自己研制了一系列更为顺手的手术器械，如钝头的分离棒，熟练掌握后可在几分钟内就顺利地在乳晕和甲状腺之间建立腔镜窦道，且最大限度避免了刺破血管风险。
　　除隐蔽疤痕外，王存川认为腔镜甲状腺手术另一个优势在于它如同显微手术一样的操作过程，这可以帮助术者更为清晰地进行操作，避免损伤周围重要器官。不过毕竟是在一个更为狭小的范围内进行腔镜手术，其对医生的要求还是要高不少。目前国内有十多家医院可顺利开展这项技术，从甲亢、甲状腺腺瘤到早期甲状腺癌，约80%的甲状腺疾病患者适用这一技术。
　　下一个可能入路：经唇齿间进腔镜
　　好的外科医生应该像武林高手一样，让手术“来无影，去无踪”。德国同行从口腔入路行甲状腺腔镜手术的尝试，手术疤痕得到了完美的遮蔽，手术效果却不尽如人意。不过口腔入路的创意仍令人兴奋。受此启发，经改进后我们也尝试了唇齿间入路，似乎效果还不错。
　　——王存川
　　因为口腔里面是不长疤痕的，为了让甲状腺手术更“无痕”，德国同行从2008年开始从口腔内入路切甲状腺。他们的方法是从舌头下面打穿口腔底部。但实践证实，打穿口腔底部以后容易造成患者喉头水肿，而且手术时间非常长。在早期尝试的八个病例中，最后有四例不得不转为开放手术。
　　德国同行的尝试失败了，但从口腔入路这个创意仍吸引了王存川及其同事的注意。到2011年，经过改进后，他们提出了一种全新的手术方法，即腔镜从口腔前庭，也就是下唇与牙齿之间的间隙进入。尽管目前病例数仅积累了20多例，但手术操作已经相当娴熟，并顺利地在国内外学术期刊上发表文章，加之手术效果较为理想，王存川对其未来发展充满信心。
　　提及甲状腺手术未来的发展，王存川教授立即联想到了武侠小说中的武林高手。在他看来武林高手可以用一片树叶杀人，来无影，去无踪，外科手术如果也能那样就好了。手术疤痕留在病人身上就像外科医生的签名一样，尽管都说好了伤疤忘了痛，但是将来患者看到伤疤还是会想起手术。另外，疤痕还是可以造成患者不适的，如局部疼痛、瘙痒等。因此，包括腔镜甲状腺手术在内的微创手术一定会成为未来外科手术的主流。同时，他也提出，随着科技的发展，有一些医学技术的进展迅速且令人难以想象，不过发展越快，本身的不完善就越容易被忽视，这需要小心避免。
　　争论不休的话题：甲状腺切多少
　　对于甲状腺这样一个再生能力很强且功能可替代的器官而言，积极扩大切除范围似乎是防范复发的有效手段之一。然而这一观点目前仍处在巨大争议中。
　　——王存川
　　王存川介绍，近些年国内外的专科学术会议上，学者们争论不休的最热门话题就是甲状腺切多少。传统的方法是只将甲状腺中的肿块切除，而新的理念认为应将甲状腺全部切除，或仅为了保护喉返神经而留下一点点腺体。
　　支持尽可能多切除的理由是，甲状腺的再生能力很强，临床中可见部分切除手术后如剩余甲状腺的四分之一，过1～2年重新长大的甲状腺甚至比术前还要大。因此，无论是甲状腺肿还是甲状腺癌，部分切除手术后留下的部分很容易复发。有报道数据显示，部分切除腺体的患者术后复发比例高达60%。另外，甲状腺的功能很单一，完全可以依靠口服给药长期进行替代治疗。最后，由于术后粘连、周围结构不清楚等原因，复发患者再次手术的风险比第一次手术高5～10倍。
　　支持传统观念的学则认为，把甲状腺全部切除后，患者缺少了一项基本功能，尤其是对于那些原本是良性病变的患者而言，在今后漫长的生命历程中不得不天天吃药，有些得不偿失，而且有些病人很难坚持天天吃药。
　　目前王存川更倾向于新的观点，但在每个手术中还要征求患者及家属的意见。如甲亢，国外主张全切，他们则留下很少一点，术后让患者接受补充治疗。而传统在术中保留较多甲状腺的方法，尽管术后早期患者不用吃药，但很容易复发。再如甲状腺结节，由于遗留部分中微小病灶很难鉴定，目前也主张甲状腺全切。但对于部分比较年轻，且明显是单个腺瘤的患者，如果个人不愿意长期服药，也会把甲状腺保留多一点。“理想的外科医生，不仅要关注眼下的切除病变，更要帮助患者避免二次手术等远期麻烦。”王存川最后强调说。

（责任编辑：秋彤）