□ 蔡晧东

　　最近，笔者连续碰到几例患者采用干扰素与核苷(酸)类药物联合或序贯治疗，效果很好，但在停药时感到纠结，不知如何是好的情况。
　　两周前一位患者告诉笔者：她因为患有慢性乙型肝炎，肝功能异常，医生建议她接受抗病毒治疗。由于希望生育，因此在医生的建议下使用干扰素+阿德福韦，一共治疗了3年。2011年11月停药。没想到，刚检查发现，肝功能和HBV DNA全面反弹。
　　不久前，又有一位患者对笔者说：他从2010年7月份至今一直使用干扰素+阿德福韦酯联合治疗，从未间断。现在，HBV DNA早已阴转，也发生了e抗原血清学转换，咨询医生问停药之事，可“医生给出两个方案给我选择，说可以先停一种药，但停哪一种药让我自己拿主意。对此我很迷茫。”
　　日前，笔者又先后碰到两位患者使用干扰素治疗，效果很好，HBV DNA转阴，e抗原血清学转换。干扰素疗程结束后，在医生的建议下停用。其中一位口服恩替卡韦至今，另一位口服拉米夫定至今，已经长达2～3年。两位患者都不知道何时能够停药，特来向笔者咨询。
　　针对这4例患者的情况，笔者这样分析：
　　首先，干扰素与核苷(酸)类药物联合治疗是否可以增加疗效？以往曾有拉米夫定与干扰素联合治疗的临床试验，证实联合治疗没有明显增加疗效；还有一项替比夫定与干扰素联合使用的试验，证实可以增加周围神经病的风险，因此不建议联合应用。最近，只有少数小样本单中心的研究显示两药联合可以增加疗效，但没有大样本的临床试验，未被广大医生认可。所以， 我国和其他各国的慢性乙型肝炎治疗指南都没有推荐首次接受抗病毒治疗的患者需要联合用药，尤其是没有推荐干扰素与核苷(酸)类药物联合治疗。
　　第二，对联合治疗后停药的纠结。联合治疗后，可以肯定，HBV DNA阴转率明显高于干扰素单药治疗。但这种疗效应该归功于干扰素还是核苷(酸)类药物，则是一笔糊涂账。如果归功于核苷(酸)类药物，那1年的干扰素很可能就是白用了，患者白花钱，还遭受干扰素不良反应之苦；但如果归功于干扰素，那核苷(酸)类药物则是白用，虽然核苷(酸)类药物不良反应很少，但等干扰素的疗程完成后又导致患者不敢停用核苷(酸)类药物。估计第1例患者的疗效应归功于阿德福韦，所以治疗了3年，停用两种药物后还是出现反弹。如此，她3年的干扰素则算是白用了。第2例疗效之功尚无法判断，就连为他治病的医生都只能让患者自己拿主意了。笔者认为他只能停用干扰素，继续服阿德福韦。
　　最近在我国台湾地区召开的亚太地区肝病年会上，贾继东教授专门发表了抗病毒药物联合治疗的讲演，也认为目前的证据不支持对初治的患者采用联合治疗的方案。
　　对于后两例患者，选择干扰素作为第一个抗病毒治疗的药物，其原因就是干扰素的疗程有限，推荐疗程为1年，达到e抗原血清学转换后可以停药，且不容易发生停药后反弹。这两例患者在干扰素的治疗下都达到的满意的疗效，且疗程也都在1年以上，完全没有必要停用干扰素再继续服用恩替卡韦或拉米夫定。从理论上讲，长期抑制病毒14年之久，有可能彻底清除乙肝病毒。但那只是理论，是否实现尚无可靠的临床试验证实。
　　因此笔者认为，联合用药应该权衡利弊，不应盲目，以免增加患者的花费和不良反应发生的风险。

（责任编辑：秋彤）