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瞭望丨三级医院的“安宁”担当

来源:瞭望 时间:2024-04-02 23:52:21 热度:302

  ◇串联起安宁疗护工作流程,推动形成安宁疗护标准规范的核心因素,是“人”。秦苑希望以医生、护士、社工为主体组建专业团队,实现“安宁病房里有生活”


  ◇“如果所有科室都具有了缓和医疗的理念,相当于院内近2000张床位都成为了‘流动’的缓和医疗床位。”


  ◇“三级医院出技术,二级医院出病房,社区医院做居家。”宁晓红希望通过“滚动搭建”的方式,逐步形成分诊科学、转诊流畅、共同发展的“三级医院—二级医院—社区居家”安宁网络


  ◇三级医院安宁疗护实践具备双重意义:一是打造根据地,基于临床抠细节,形成可供参考的样板间和教学基地。二是梳理问题集,试出可以提前设计、持续优化、有待明确的点位,为推动安宁疗护向纵深发展拓路


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北京清华长庚医院安宁疗护团队讨论患者病情 受访者供图


  2016年下半年的某一天,北京市海淀医院肿瘤学血液科医生秦苑连夜准备了幻灯片,准备“游说”院长张福春开设安宁疗护病房。第二天,幻灯片还没打开,张福春就干脆地同意了。


  “我们医院肩负海淀区300余万人口的健康保障任务,其中60岁及以上人口超过60万。”张福春接受《瞭望》新闻周刊记者采访时说,作为区域健康医疗中心,医院定位为辖区内居民托底,“做安宁疗护试点,我们责无旁贷。”


  2017年初春,6张床成了该院安宁疗护实践的起点。“烧钱的买卖”一直干到现在,并且持续扩展。2023年秋末,海淀医院成立安宁疗护中心,对外开放床位50张。


  2023年,国家卫生健康委印发《关于开展第三批安宁疗护试点工作的通知》,提出“可发挥三级医院或安宁疗护中心在安宁疗护标准制定、人才培训、技术指导、远程服务、质量控制等方面作用”。


  近年来,北京市多家三级医院将安宁疗护作为老年健康服务供给的重要一环,依托老年医学科、肿瘤科、疼痛科等相关科室开展实践。不以治愈疾病为目标,而是为老人解决痛苦——始于“零散”几张床的先行先试,为维护生命尊严,保证生命质量,拓展出温暖有力的支撑空间。


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北京市海淀医院安宁疗护中心护士站(2024年3月26日摄)许林子摄


  打样


  “安宁药师”;


  “‘药’温暖人生最后一程”。


  2024年2月20日,北京清华长庚医院疼痛科主任、安宁疗护学科带头人路桂军,在自己的朋友圈转发该院入选国家卫生健康委驻科药师试点单位的新闻时,写下了这样的评论。


  这让秦苑感到羡慕,因为她也曾尝试邀请一名药师“入伙”,为此多次向医院提出申请。


  安宁疗护强调以“全队”实现对“全人、全家、全程”的“四全”照护。入院前晤谈、入院评估、症状控制,以及社会、心理和精神支持、家庭会议、居家支持、临终照护、遗属哀伤关怀……串联起安宁疗护工作流程,推动形成安宁疗护标准规范的核心因素,是“人”。秦苑希望以医生、护士、社工为主体组建专业团队,真正实现“安宁病房里有生活”。


  比如,要做到以症状控制为优先处置事项,药师至关重要。“安宁缓和医疗中,大约有25%的药品属于‘超说明书用药’。这就需要药师驻科,贴近患者、贴近临床,梳理文献、循证医学研究结果,支持患者得到及时适宜的治疗。”秦苑介绍。


  “有的老人担心阿片类药物成瘾,忍着剧痛不肯用药;有的老人病情进展导致进食困难,不适合口服用药。”清华长庚医院安宁疗护团队临床药师李芳说,药师可以综合考虑临终老人病情发展的复杂性,选择安全有效的药物,通过适当的给药途径,开展针对性治疗。


  被秦苑请进团队的,还有心理师。


  生命的终结不仅是一个医学事件。一方面,安宁疗护强调对患者身心的全方位关照。另一方面,安宁疗护从业者也需要情绪关照。


  “我们是距离死亡最近的一群人,很容易被患者和家属的焦虑、哀伤、痛苦所感染,导致自己产生情绪困扰。”秦苑说,人格发展相对完整、内心“坑洞”已基本填平、有定力的心理师可以支持患者和照护者,为其解惑、疏导、“充电”,还可以与医务社工、志愿者组成遗属关怀小组,在患者离世后评估家属的哀伤程度,并据此提供心理支持。


  作为“全队”的另一块重要拼图,医务社工提供情绪心理支持、社会资源整合、医患关系调适、志愿者管理等方面的专业服务。


  数据显示,2020年全国医务社工从业人员3394名,其中专职685名,占比20.2%;有社会工作专业背景618名,占比为18.2%。在医务社工总量不足、专业化程度有待提高的现状下,秦苑联合北京协和医院缓和医学中心主任宁晓红等人发起“归元缓和医疗专项基金”,培养招募安宁疗护方向的医务社工。


  多位受访者认为,三级医院高标准做示范,可以为各类医疗机构和医养结合机构做好“全队”人才储备,帮助更多医疗机构提高规范化安宁疗护服务水平,使身处不同机构和环境中的末期患者都能享有高品质的安宁疗护。


  播种


  海淀医院安宁疗护病房刚开张时,接到院内会诊申请的医生经常会惊讶地问秦苑:“你们的病人还需要做专科诊疗?”秦苑很无奈:“安宁疗护的患者同样也需要治疗。”


  医生,是对死亡最有经验的职业。在过往的医学实践中,如何救“活”是重中之重,对“如何面对死亡”还没有充分的关注。


  秦苑、路桂军等人致力于向安宁病房外“播种”。肿瘤内科、ICU、急诊科、神经外科、呼吸内科、外科……他们带领团队穿梭其间,开展培训、发起或参与会诊,向全体医护人员不遗余力传播安宁理念。


  “了解如何面对和帮助接近生命终点的人,是医生绕不过且必须做好的一件事。”宁晓红说。她和团队推动与多个临床科室合作,开展“重点科室安宁支持”项目——与急诊科合作,以缓和医学中心团队主动定期访视为工作模式,协助症状处理、医患沟通,有针对性提供心理、社会照护服务;与ICU建立联系,开展定期跟随查房和及时会诊;为给慢性肾病末期患者提供更多支持,与肾内科合作,规划打造面向全国肾内科医护人员的安宁缓和医疗教育培训课程。


  最初,也有医护人员不理解。“我们科化疗病人都做不过来,你这个活儿可以由别人干”;“我是急诊医生,为什么要帮助末期患者?”直到大家逐渐发现,缓和医疗理念的浸润,拓宽了帮助患者的思路。


  一位80多岁的慢性肾病老人,需要定期透析。治疗无休无止,老人的身体越发羸弱,脾气越来越大。后来,老人又出现肺癌胸腔转移的情况,家属手足无措,医护无计可施。


  “20多年的关系了,相处得像朋友,我们真是替老人家着急。”宁晓红转述血液透析室医护人员的话说,大家都希望再为老人做些什么。


  从减少不必要的透析次数,到最终帮助家属决定是否让老人继续待在抢救室里……20天的时间里,缓和医学中心团队和肾内科一起,在针对原发病进行诊治的同时,更关注患者及家属的身体、心理、社会需求,尽力给予相应照护,陪伴老人安详离世。


  “如果所有科室都具有了缓和医疗的理念,相当于院内近2000张床位都成为了‘流动’的缓和医疗床位。”宁晓红说。


  织网


  一个不容忽视的现实是,在我国分级诊疗制度设计下,三级医院的关注重点,始终是急危重症和疑难复杂疾病诊疗。而且,随着安宁疗护需求人群日益庞大,三级医院也不可能完全承载。“落地基层,是必然趋势。”张福春说。


  宁晓红的理想更具象:“希望我的患者需要住院的都能住上,想回家也有人照顾。这就需要有一张网,能把他们全都托住。”


  “织网”的努力,始于2019年,起初只是一个点——由宁晓红担任“外援”,北京市丰台区蒲黄榆社区卫生服务中心于当年底首次尝试提供居家安宁服务。


  接下来是几条线——2020年,协和医院开启“三甲医院缓和医疗团队带教社区卫生服务中心建设社区安宁疗护服务能力”项目,支持包括蒲黄榆在内的12个社区开展居家安宁服务探索,尝试让老人在看得到家的地方走完人生最后一程。


  在具体实践中,医疗机构发现,老人的许多实际需求未必能在居家服务中得到妥善解决。为满足患者向上转诊以及对病房的刚需,一条新线以协和医院为起点,画至医联体机构普仁医院。这家服务半径和多家大型三甲医院重合的二级医院安宁疗护能力被激活,有效托住了部分老人的住院需求。


  不仅如此,普仁医院又作为下一个衔接点,将下属的天坛、龙潭、东花市三家社区卫生服务中心链进协和医院培训网络。此后,首都医科大学附属北京潞河医院、北京市鼓楼中医医院等三级医院作为协和医院的医联体机构加入……点在增多、线在延长、网在织密。


  如今,协和医院缓和医学中心的医、护、社“飞行团队”,会不时出现在大小各级医院,给不同专业、不同科室的医护人员提供技术支持,帮助大家托住临终老人不同阶段的多样需求。


  “三级医院出技术,二级医院出病房,社区医院做居家。”宁晓红希望通过“滚动搭建”的方式,逐步形成分诊科学、转诊流畅、共同发展的“三级医院—二级医院—社区居家”安宁网络。


  目前,北京已逐步建立起安宁疗护分区包片工作机制:2家安宁疗护指导中心、12家安宁疗护示范基地、10家社区安宁疗护示范中心,通过“一对一”“一对多”等形式,指导各区各级各类医疗机构规范开展安宁疗护服务。


  协和医院,作为北京安宁疗护指导中心之一,成为东城、朝阳、丰台、通州等9个城区的“指导员”。


  宁晓红频繁出现在各区安宁疗护建设工作推进会上:在东城,建议成立安宁专委会,制定行业标准;在怀柔,提示当地需进一步明晰安宁缓和医疗门诊的具体服务定位;在密云,建议对低收入群体侧重开展居家安宁服务,“提供相关药品,教会家人使用,可以解决很多问题”……


  面对基层医院关于难点、困境的反馈,她的回应是:一起往前推!


  拓路


  从提高安宁疗护服务可及性角度出发,社区和居家将是老年人安宁度过生命最后一程的主阵地。


  2022年发布的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》提出,支持社区和居家安宁疗护服务发展,建立机构、社区和居家相衔接的安宁疗护服务机制。


  “三级医院责无旁贷,需要帮助、带领下级医疗机构破壁通路,从无到有、从有到优,合力搭建起可供患者依赖的安宁服务网络。”张福春说。


  记者采访发现,三级医院安宁疗护实践具备双重意义:一是打造根据地,基于临床抠细节,形成可供参考的样板间和教学基地。二是梳理问题集,试出可以提前设计、持续优化、有待明确的点位,为推动安宁疗护向纵深发展拓路。


  比如,安宁疗护服务对象的合理确定。安宁疗护服务的对象是所有生命末期患者,但工作的起步要找到一个切入点。在我国,有医保的恶性肿瘤患者在生命末期进入安宁疗护环节,有着明确的疾病诊断相关分组支付项目,即“恶性增生性疾病维持性治疗”可依据。


  在此情况下,非癌人群对安宁疗护的需求有待进一步满足。《中国心血管健康与疾病报告2022》显示,全国每5例疾病死亡中有2例死于心血管疾病。着眼未来,兼顾老人多元需求和医疗效率的安宁疗护支付制度还需探索。


  再如,居家安宁方面也亟待出台细化政策。目前,为了保证医疗安全,我国对上门医疗服务划定了范围。在一些地区,存在“社区上门输液单次不能超过一袋”“不能加输抗生素、生物制品不能上门”等限制,这令居家安宁疗护的一些具体操作难以落地。


  秦苑举例,“经皮下微量泵持续输注”给药作为疼痛与症状控制的有效手段,已经在一些国家的居家安宁疗护服务中普遍使用。此举并发症少,监测、管理与护理相对简便,患者的依从性好、安全性高,医疗费用较低,“但目前国内还没有使用途径”。


  此外,路桂军表示,受到技术、药物、设备等限制,基层医疗机构也难以像三级医院一样实施高阶镇痛。


  一个明确的利好是,与前两批试点时发文相比,《关于开展第三批安宁疗护试点工作的通知》重申对开展安宁疗护服务所需的毒麻精神药品使用给予政策支持,并进一步强调,“尤其要保障基层医疗卫生机构相应用药需求”。


  “安宁疗护是全生命周期健康服务的‘最后一公里’,对老年群体而言,更是迫切的现实需求。”张福春说,三级医院带头发展安宁疗护,具有风向标意义,有助于引领、带动、指导各级各类医疗机构充分认识这项工作的价值,以全过程的医疗服务维护生命尊严,提升生命质量。(文?|《瞭望》新闻周刊记者?张欣)


  (《瞭望》2024年第14期)


(责任编辑:秋彤)

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