广东省卫生健康委

　　近年来，广东省委、省政府认真贯彻落实党中央、国务院对医改和卫生与健康的决策部署，坚持以基层为重点，将提升县级以下医疗卫生机构服务能力作为突破口，充分利用信息化手段，运用病案首页大数据开展县域内住院率分析，创新性运用该指标作为医改的指挥棒，强化目标导向、问题导向，引导各地党委、政府千方百计强基层，提升县域服务能力，促进优质医疗资源和患者双下沉，有效解决经济欠发达地区人民群众的看病就医问题。
　　一、采集规范化，夯实大数据基础
　　住院病人病案首页是患者住院诊治过程中最集中、最重要、最核心的信息浓缩。这些年来，广东着力加强住院病案首页大数据库建设，通过“两统三抓”（即统一标准规范、统一基础软件，抓质量控制、抓队伍培训、抓平台建设）等手段，逐年完善数据采集和分析平台，实现数据的畅通报送和高质量采集，为病案首页大数据的深度挖掘和分析利用打下坚实的基础。
　　一是统一数据标准规范。将标准化建设贯穿数据全生命周期。早在上世纪90年代，广东就已建立医疗机构统计报表制度，统一使用病案统计软件，率先规范并统一各级医疗机构的统计报表、院内报表和台账。从2010年起，全省统一各级各类医疗机构使用的国际疾病和手术分类标准代码，率先实现疾病和手术编码双统一，并自主研发标准代码维护管理系统，建立维护机制，实现编码的动态管理、集中更新、定期发布和统一使用。2014年起，通过统一的网络直报平台采集住院患者的病案首页信息，逐步建立起全省规范化病案信息大数据库。2016年又研发了全省网络直报系统，畅通数据上报通道。
　　二是改进病案首页设计。2012年起，根据全国新版病案首页，结合本省实际，修订并统一全省住院病案首页格式。为满足不同目的分析需求，在患者病案首页信息中增加了临床路径、手术分级、病种分型（用ABCD来区分一般、急、疑难、危重）等字段；为开展县域内住院率的精准分析，花大力气狠抓患者常住地址和身份证号码的填报，统一标准的地址代码，改变以往仅以户籍地代替常住地址的做法，以常住半年以上为判定标准，实现住院病人常住地址规范化、代码化填报，精准掌握患者在地区和医疗机构间的流向。
　　三是扩展数据覆盖范围。2017年研发并启用基层医疗机构病案首页采集系统，数据采集范围扩大到各级各类医院、妇幼保健院及乡镇卫生院等所有提供住院医疗服务的机构，率先实现病案首页数据采集全覆盖。每年采集1600多万人次住院病人的个案信息，经过历年的数据积累，广东已初步建立病案首页大数据中心，从中可以清晰了解全省医疗卫生服务的现状，精准统计各市、县的区域内住院率，全面掌握全省患者流向、流出本地患者的主要病种、流出数量、流出后的诊疗费用等情况，尤其是贫困人口的医疗卫生服务情况。
　　四是质量控制常抓不懈。建立“事前审核-事中控制-事后评估-现场抽查-督导通报”全流程质控机制。根据数据质量的关键点开发数据审核平台，加强前置审核和集中培训，并开发了病案首页数据质量事后评估系统，定期常规通报各地数据质量评估结果，强化市、县、医疗机构三级数据审核责任。结合数据质量现场抽查，按季度通报各地数据质量评估结果，在全省形成“争先恐后”、“持续改进”的良性循环。
　　五是信息技术持续升级。1996年起逐步统一全省各级医疗机构使用的病案统计软件，目前90%以上的医院类机构统一使用，成为全国唯一一个统一全省病案统计软件的省份。软件由省级统一研发、统一维护，真正实现各种标准规范的百分百应用到位，切实保证了源头数据质量。2015年，引入hadoop大数据分析技术，研发“健康医疗数据管理分析平台”，对病案首页大数据进行分布式处理，高效、精准、深入的数据挖掘，实现海量数据、秒级分析。信息技术持续升级，为大数据建设提供了强有力技术支撑。
　　二、排名动态化，发挥大数据引领作用
　　县域内住院率即某县常住居民留在本县住院的比例，既能综合评价一个地区医疗卫生事业发展的整体水平，又是衡量县域医疗服务三个关键要素——技术、价格和服务能否吸引群众留在当地就医的综合指标，还能有效反映当地医疗、医保、医药三医联动改革的程度和成效。广东从病案首页大数据中挖掘出这一项关键绩效指标，在考核评比中赋予相应权重，引导各地党委、政府和相关部门抓住重点和关键，进一步优化资源配置，提高县域服务能力。
　　一是将“县域内住院率”作为医改考核的核心指标。广东以“县域内住院率达到90%左右”为标准，评价各地是否实现“大病不出县”的医改目标。在省政府对各地党委、政府开展的年度医改考核中，将“县域内住院率”、“市域内住院率”纳入考核指标体系，并赋予近10%的权重，成为检验各地医改成效的重要标尺，引导各地党委、政府想方设法提高医疗机构服务能力、完善三医联动配套政策，将患者留在当地治疗。
　　二是定期对县域内住院率进行动态排名通报。按季度定期分析全省57个县的县域内住院率，并通报排名。由其拓展的病人流向分析，可精准分析异地病人流向哪些地区、流到哪些机构、流出了多少人、主要流出的病种，医保基金流出的数额。通过季度通报、年终考核，层层传导压力，有效帮助各地党委、政府和卫生行政部门精准掌握短板和差距。在综合评估排名倒数的市、县，压力越来越明显，问题越来越清晰，有助于全力加快步伐、补齐短板。
　　三是定期对县级医院服务能力进行排名反馈。采集人员、设备、专科、诊疗量、服务效率、医疗费用等指标，对各医院进行综合排名，分析查找各医院的专长和短板，促使各地采取针对性措施，引进相应的专科人才、提高专科技术水平、改善医疗服务、控制医疗费用。
　　三、运用精准化，构建医改新模式
　　广东利用病案首页大数据，深入开展县域内住院率、病人流向、分级诊疗、绩效评价、按病种付费等方面的分析应用，在基层短板怎么补、医院绩效怎么评、医保付费怎么付等制度安排和政策制订的方方面面，大数据为医改决策提供了强有力的支撑。
　　一是运用大数据助推财政精准投入。由于省内各县域发展高度不平衡，财政投入要产生更好的效益，“撒胡椒粉”行不通，必须有精确的数据作为依据，因地制宜制定投入政策。正是基于卫生统计报表、病案首页等的数据摸底和分析，使得财政资金划拨科学精准。近年来，省财政大手笔投入补基层短板。2016年初，省财政统筹安排112亿元实施强基创优三年行动计划。2017—2019年，广东各级财政安排500亿元加强基层服务能力建设。其中，对高州市、连州市等县域内住院率已超过90%、服务能满足群众需求的地区，只作一般性补助；而对于排名靠后的县（市）则予以倾斜，则明显加大补助力度，坚持缺什么补什么，合理补助。
　　二是运用大数据助推医疗机构精准帮扶。2015年，省卫生健康委根据大数据分析结果，重新布局三级医院对口支援县级医院工作，确定珠三角6市对口支援粤东西北8市，41家城市三级医院对口支援58家县人民医院，实施一县一策、精准帮扶。今年11月，启动首批省内医疗卫生人才“组团式”帮扶，基本大数据分析，采取扬长补短的方式，由14家三级甲等综合医院采取“院与院”一对一结对帮扶三年的形式，对粤东粤西粤北地区14家县域住院率偏低、服务能力较弱的县级医疗机构进行整体帮扶。在制订省级医院对口帮扶县级医院的责任书中，将提升县域内住院率作为检验帮扶成效的重要标准，要求2019年受扶医院县域内住院率提升5个百分点以上，帮扶任务结束后提升至80%以上。
　　三是运用大数据助推完善病种支付标准。2017年，广东进一步深化基本医疗保险支付方式改革，全面推行按病种分值付费，已发布4051个病种。利用病案首页大数据开展病种分值测算，进一步完善病种范围和付费标准，引导医保合理控费，同时避免服务不足。医保、卫生健康两部门联合界定小病（基层病种）、中病、大病（疑难病种）的病种范围。研究制订一批适用基层诊治的病种目录，基层和医院适用同一支付标准，引导常见病、多发病在基层诊治。同时，提高疑难病种的支付标准，让大医院有积极性收治大病。通过完善病种范围和支付标准，让“按病种分值付费”变成推动分级诊疗的“医改指挥棒”。
　　四是运用大数据评价医疗服务绩效。2015年以来广东将病案首页大数据结合DRG（疾病诊断相关分组）分组工具，从医疗服务能力、效率、质量安全等方面开展DRG住院医疗服务绩效评价。创新性提出DRG能力指数，用DRG组数、总权重、CMI、学科建设、异地疑难占比等五个指标，评价地区和医疗机构服务的广度、技术难度，精准评价医疗服务能力水平。通过学科建设评价，分析各地在18个学科专业的优势和短板，实现精准投入弱势学科建设；帮助医院，尤其是县级医院找准位置，精准施策，促进医院学科技术人才培养和医学科学技术发展。
　　五是运用大数据评价分级诊疗成效。为准确评价各地“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗推进情况，利用居民身份证唯一性的特征，将病案首页数据库以患者身份证为索引，以住院事件为纽带，重新归集形成3000多万住院病人在不同历史年份的住院路径，精准分析各地患者的住院诊疗行为和经过，精确评价基层首诊、双向转诊的实施成效，助力分级诊疗制度的推进。
　　四、效果可视化，稳步实现“大病不出县”
　　广东省利用大数据技术促进保障管理体制和运行机制的创新，引领实施强基层政策，政策效果逐步显现，分级诊疗制度稳步推进。
　　一是资源配置不断优化，优质医疗资源逐步下沉。社区卫生服务中心、乡镇卫生院基础设施建设达标率保持在98%以上。2017年与2015年相比，基层医疗卫生机构在岗职工年人均薪酬、医疗卫生机构本科以上医生总量、高级职称人数分别增长22.6%、32%、16.4%，基层卫生人才逐步回流。
　　二是多地实现“大病不出县”。随着基层服务能力不断提升，2017年基层医疗卫生机构门诊量、县域内医疗机构住院率同比增加6.3%、11.4%。2018年上半年，全省57个县县域内住院率为82.2%，较2015年同期提高3.3个百分点；高州、连州、阳春、罗定共4个县（县级市）达到90%以上。部分排名靠后的地区县域内住院率有明显的提升，如2018年上半年与去年同期相比，南澳、东源、连南、鹤山、恩平县域内住院率分别提高了7.9、5.7、5.4、5.4、4.9个百分点。
　　特别是在地市层面，茂名市下辖3县（县级市）2区呈现“你追我赶”格局，县域内住院率整体情况领跑全省，成为“大病不出县”医改样本。2018年上半年，高州的县域内住院率94.1%、信宜88.6%、化州79.7%，成为全省医疗服务资源下沉的一个缩影。

（责任编辑：秋彤）