□ 张石革

　　抗肿瘤药(Antitumor Drugs)为一类对肿瘤细胞有杀灭作用或干扰其生长和代谢的药物。近30余年来，药物治疗在临床肿瘤内科学上已经形成一个新的治疗手段，治疗水平在不断提高，疗效也在得到充分的肯定，循序渐进地从姑息性治疗向根除性治疗发展。但抗肿瘤药的毒性和不良反应非常严重，这缘于几个方面：有些药品本身即是细胞毒类药；选择性差，在杀伤肿瘤细胞时也会杀伤人体正常细胞，尤其是人体快速生长的细胞(骨髓、胃肠黏膜、皮肤、生殖腺、淋巴网状内皮细胞等)；绝大多数药品具有腐蚀性、刺激性、致敏性、致畸性、致癌性；抗肿瘤药在体内产生大量降解物质，如嘌呤、尿酸；特异性损伤器官，如心、肝、肾、肺、膀胱等；母体药和代谢物具有蓄积性等。因此，抗肿瘤药的毒性和不良反应非常多、广、重，主要涉及以下方面：
　　骨髓抑制  表现为白细胞计数、血小板、红细胞计数和血红蛋白下降。除长春新碱和博来霉素外，几乎所有的细胞毒药，均会导致骨髓抑制。骨髓抑制常常出现在给药后的7～10天，但是某些药物可出现得更晚，如卡莫司汀、洛莫司汀和美法仑。因此，在每次治疗前须检查外周末梢血象。如骨髓功能尚未恢复，应酌情减少用药剂量或推迟治疗时间。对中性白细胞计数减少，或由此带来的发热患者，应当应用重组粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，必要时考虑给予抗菌药物治疗。
　　消化道反应  包括食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、肝酶AST及ALT升高等。对轻度消化道反应可口服多潘立酮、甲氧氯普胺进行处理，如效果不佳，可合并应用地塞米松或劳拉西泮作为补充。对严重呕吐或处理效果不佳者，可给予5-羟色胺3受体阻断剂，包括昂丹司琼、格拉司琼、雷莫司琼、托烷司琼；对化疗后的急性或延迟性恶心、呕吐发作者，也可给予神经激肽受体阻断剂阿瑞吡坦，提高对恶心和呕吐的控制。为预防迟发症状，可口服地塞米松，可以单独使用，或与甲氧氯普胺、苯海拉明联合应用。
　　口腔黏膜反应  如咽炎、口腔溃疡、口腔黏膜炎，黏膜反应是肿瘤化疗中常见的一种并发症，多数情况都与氟尿嘧啶、甲氨蝶呤和蒽环类抗生素有关。防止和处理这些并发症，应进行有效的口腔护理(经常洗漱口腔)。
　　脱发  抗肿瘤药引起的脱发几乎在用药1周或2周后产生。对于脱发，迄今尚无药理学上的防治方法，国外曾探索使用冰帽等措施。
　　神经系统毒性  如奥沙利铂、长春碱类及紫衫类可致周围神经炎，应进行积极预防和处理。
　　高尿酸血症  化疗可诱导高尿酸血症，且与急性肾衰竭有关。为防止出现，别嘌醇应在治疗肿瘤化疗前24小时开始使用，且应大量补充水分。
　　泌尿道上皮毒性  出血性膀胱炎是泌尿系统毒性的表现，使用异环磷酰胺及大剂量环磷酰胺时会出现，是由于代谢物丙烯醛所致。美司钠可防止泌尿道毒性的发生。
　　大多数细胞毒类药都有致畸性，对妊娠及哺乳期妇女禁用或慎用。
　　绝大部分化疗药物对皮肤、皮下组织、黏膜及血管有明显的刺激，给患者带来痛苦，甚至可造成皮下组织坏死。因此，在使用化疗药物时，应注意做好注射部位血管外渗的防护和处理，减少药物血管外渗的风险。
　　酪氨酸激酶抑制剂引起高血压的应对
　　酪氨酸激酶抑制剂(Tyrosinase Inhibitor，TKI)中的索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血压，尤其是舒张压，发生率为17%左右。血压升高可能与药物减少肿瘤组织中血管形成的数量、破坏内皮细胞功能、改变NO的代谢有关。因此，对肺疾病者、充血性心力衰竭者、心肝肾功能不全、高血压、心脏病者慎用。
　　同时对引起的严重高血压宜选择ACEI中的雷米普利或ARB的洛沙坦、缬沙坦、依普沙坦、依贝沙坦、替米沙坦等降压，但不能应用钙通道阻滞剂(CCB)。因为CCB主要由CYP3A4代谢，索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼也均通过CYP3A4代谢，因此具有肝酶抑制代谢和竞争排泄的相互作用，不宜选择，对持续的高血压者可及时停药。
　　泌尿道上皮毒性的解救
　　出血性膀胱炎(Hemorrhagic cystitis)是泌尿系统毒性的表现，使用异环磷酰胺及大剂量环磷酰胺时会出现，是由于代谢物丙烯醛所致。美司钠可防止泌尿道毒性的发生，在使用异环磷酰胺中作为常规治疗措施，也用于使用大剂量环磷酰胺的患者(如超过2克)，或既往使用环磷酰胺曾出现泌尿道上皮毒性的患者。
　　美司钠的解毒机制在于：环磷酰胺在体内产生4-羟基代谢物和丙烯醛，美司钠可与丙烯醛双链结合，形成稳定的硫醚化合物，可降低尿液中4-羟基代谢物的降解速度，形成一种相对稳定的4-羟基环磷酰胺与美司钠缩合而成的物质，此物质无毒性，可以解除毒性。美司钠可明显地减少异环磷酰胺及环磷酰胺对泌尿道的刺激。
　　美司钠一般静脉注射，常用剂量为异环磷酰胺和环磷酰胺的20%，时间为0时段、4小时后及8小时后的时段。但在应用中要注意监护：
　　自身免疫功能紊乱的患者使用本品发生过敏反应的病例较肿瘤患者为多，应预先评估后在医护人员的监督下使用。
　　本品的保护作用只限于泌尿系统的损害。当使用本品治疗时可引起尿酮试验假阳性反应。
　　对本品或其他含巯醇化合物过敏者禁用；妊娠及哺乳期妇女慎用；儿童应酌情增量或缩短给药的间隔时间。（上）

（责任编辑：秋彤）