本报记者 申 明

课题组在国内率先开展机器人胰岛素瘤切除术

    小刚今年13岁，家住山西农村，几年前得了一种怪病：几乎每天早上起床时出现意识不清，昏迷、口吐白沫，有时候胡言乱语甚至打人。家里人四处求医不得解，后来被当地医院诊断为“癫痫”，给孩子做了开颅手术，切除了大脑颞叶。术后康复期间，小刚每天输液，上述症状再也没有发作，家人满心欢喜。可是离开了医院，上面的症状就又出现了。
    百般无奈之下父母带着小刚辗转来到了北京协和医院。在这里，小刚得到了正确的诊断：原来，他体内的胰腺上长了一个1厘米的小肿瘤——胰岛素瘤，正是这个看起来不起眼的小瘤子导致了小刚的症状。
    经过北京协和医院的专家讨论会诊，最终为小刚施行了不开腹微创肿瘤摘除手术，既保存了胰腺功能又根治了肿瘤。现在小刚可以像其他正常孩子一样学习生活了。
    上面提到的胰岛素瘤是一种起源于胰腺β细胞的神经内分泌肿瘤，是临床上常见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤。北京协和医院经过20年的研究，针对胰岛素瘤形成了一套以手术治疗为核心的综合诊治体系。
    “胰岛素瘤属于比较罕见的疾病。”北京协和医院基本外科教授张太平告诉记者，患者以反复发作性低血糖伴昏迷为特征，久之可引起脑组织损伤，如不及时切除肿瘤可遗留神经、精神症状，造成患者智力低下，失去正常工作和生活能力。该病起病隐匿，临床表现复杂，误诊及漏诊率高，基层医院对该病认识少。
    据了解，协和医院的胰岛素瘤诊治水平一直在全国领先，达到国际先进。经过20年的不懈研究，协和医院课题组在赵玉沛院士的带领下，对胰岛素瘤的临床表现、各种辅助检查特征、围术期血糖监测及管理、手术治疗、术后并发症防治和随诊等进行系统研究，创建了系统的诊断方法，将胰岛素瘤的定性诊断率提升到了96.3%，定位诊断率提高到95%；建立了综合的治疗体系，有效改善患者预后，降低了患者术后胰瘘、胰腺炎发生率及围手术期死亡率；通过推广规范的诊治经验，提高了全国的诊治水平，同时建立了中国人自己的胰岛素瘤临床数据库，增强了国际影响力。在2015年北京市科学技术奖评审中荣获一等奖。
    长期被误诊的元凶
    韩先生今年47岁。从19岁起，就发现自己有时会出现心慌、出冷汗的症状，有时还会晕倒，并且会觉得很饿。在当地的县医院检查后发现是低血糖。医生对症下药后，韩先生的症状有所缓解，但一直没有根治。就这样，几十年来，韩先生一天得吃好几次饭，他从110斤愣是吃到了220斤。然而，最近韩先生的症状发作得越来越频繁，从原来的一个月两三次发展到十天就发作了3次，县医院的医生建议他到大医院去看看。后来韩先生在协和医院进行深入检查后发现，原来低血糖的真正元凶是“胰岛素瘤”。
    据了解，人体胰腺分泌的胰岛素有降低血糖的作用，如果胰腺发生了病变，有可能不受节制地分泌出大量胰岛素，导致人体血糖不断下降，出现低血糖反应。患者常以心慌心悸、出冷汗、有饥饿感为主要症状，严重时甚至会四肢抽搐、丧失意识，和俗称“羊癫疯”的癫痫很像。有时也会因为患者意识丧失，出现诸如狂躁不安、胡言乱语、幻想幻听等精神症状，而被当成精神病来治疗。
    由于胰岛素瘤的症状复杂多样，且相对少见，好多基层医师从未诊治过胰岛素瘤病人，往往不能首先考虑到这个诊断，因此会发生误诊的情况。
    “2000年，我们统计以往就诊的患者，发现将近80%的病人到协和医院就诊前，都被其他医院误诊过，误诊时间长短不一，有的一两个月，有的长达30年。”张太平说，“相当一部分病人被误诊为精神病，长期接受抗精神病药物治疗，甚至电休克治疗，给病人身心带来极大创伤。”
    精确定位让胰岛素瘤“无处藏身”
    “胰岛素瘤的诊断包括定性和定位诊断。”张太平介绍说，在定性诊断方面，对于症状典型的患者，课题组采取了“Whipple三联征”的方法。
    张太平向记者解释说，如果这个病人空腹时低血糖症状发作，发作时血糖低于2.8mmol/L，进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状，这三个特征加到一块就是“Whipple三联征”。
    “如果具备这三个特征，那就是典型的胰岛素瘤表现。”张太平特别提醒说，“如果病人低血糖偶尔发作一次，发作后，神智清醒，只是单纯心慌、出汗，喝点糖水就能缓解，基本就可以排除了。只有那些经常发作的，血糖确实很低的，需要到医院要做一个排查。”
    同时，课题组在“Whipple三联征”筛查的基础上，将饥饿试验、低血糖发作时胰岛素与血糖比值测定、延迟糖耐量试验、同步胰岛素测定等检测方法用于定性诊断胰岛素瘤，使胰岛素瘤的定性诊断率提高到96.3%。实践证明，该系列定性检验方法简单易行，其技术规范的推广可提高国内胰岛素瘤的整体定性诊断率，逐步降低该病的误诊率。
    “胰岛素瘤的定位诊断经历了从简单到复杂，再从复杂回到简单的过程。”张太平说。
    胰岛素瘤可以隐藏在胰腺的各个部位，所以要找到它不是容易的事。90%的胰岛素瘤患者的肿瘤小于2cm，以往的辅助检查方法很难准确定位肿瘤，就会出现胰岛素瘤定性诊断明确，但找不到肿瘤，治疗无从下手的情况。
    “20世纪80年代以前，定位诊断主要依靠有经验的外科医师术中触诊，能否准确找到全凭大夫经验。”张太平回忆说，由于胰腺非常脆嫩，触诊这种相对粗放的定位方式，可能会给胰腺带来损伤，造成胰腺炎甚至胰腺坏死。
    为此，上世纪70年代，北京协和医院在国内最先采用了数字减影血管造影（DSA）及动脉钙刺激肝静脉取血测定胰岛素（ASVS）等定位诊断胰岛素瘤的先进诊断技术，同时率先开展了经皮经肝穿刺门静脉置管分段采血测定胰岛素（PTPC）的诊断方法，在当时较好地解决了胰岛素瘤术前定位诊断困难的问题。
    “虽然这些方法目前已不作为常规检查，但课题组仍很好地传承了这些技术，并应用于一些其他无创或微创技术无法定位的疑难病例。”张太平说。
    进入新世纪以来，课题组成功将多排螺旋CT灌注成像等无创的定位诊断技术应用于胰岛素瘤的诊断，减少了患者检查的痛苦，并针对多排螺旋CT通常只能发现直径>1cm病灶的局限，开展了超声内镜诊断技术，通过紧贴胃壁进行表面探查， 可以发现胰头部<1cm的肿瘤。
    同时，协和医院还将核医学检测应用于胰岛素瘤的诊断，在国内率先展开的68Ga PET/CT可以同时进行定性、定位诊断。“通过上述方法的联合使用，我们将胰岛素瘤的定位诊断率提高到95%。”张太平说。
    我国诊治胰岛素瘤整体水平得到提高
    其实90%以上的胰岛素瘤为良性肿瘤，早期诊断并尽早手术治疗预后良好。但由于胰岛素瘤位置在腹腔深处，可谓“深藏不露”。
    “手术切除是唯一可能治愈胰岛素瘤的方法。”张太平告诉记者，大多数胰岛素瘤患者为单发肿瘤，手术治疗效果良好。在切除肿瘤之后，患者血糖恢复正常水平，就可以停止因为长期低血糖发作造成的脑损害，患者将可以恢复正常生活。
    手术要求医生在“雾里看花”的情况下准确定位肿瘤位置，打开胰腺从中挖出肿瘤并避免损伤其余的重要器官。由于胰腺外科手术技术要求高、围术期并发症率高、学习曲线长，致使国内胰岛素瘤手术开展范围小、水平相差大。
    “在胰岛素瘤的手术治疗方面，我们积累了丰富的经验。依据肿瘤大小、部位、与胰管关系、肥胖程度、合并症等情况选择手术方式，制定个体化的手术策略，显著提高了治疗效果。”张太平说。
    据了解，胰岛素瘤患者在手术期间血糖波动较大，课题组分别建立了术前、术中、术后的血糖管理流程，使得患者血糖始终控制在合理水平。
    “有的病人会反复低血糖发作，我们定点加餐，避免他低血糖发作。手术以后，有些病人还会产生高血糖，血糖可能会达到300mg/dl以上，这时我们会打胰岛素，控制血糖。”张太平说。
    由于胰岛素瘤患者一般体型较胖，课题组建立的肥胖患者管理流程，最大限度的保证了手术安全；同时通过术中仔细解剖、术后精细管理，有效的减少胰瘘的发生率。总之，通过术者、麻醉和护理的团队协作，使患者平稳度过手术期。
    近年来随着微创技术的发展，越来越多的病人接受了腹腔镜和机器人手术，课题组于2002年6月在国内首先开展腹腔镜胰岛素瘤切除术，在减少创伤的同时，并发症发生率明显下降。2012年9月课题组在国内率先开展机器人胰岛素瘤切除术，目前已完成机器人胰岛素瘤切除术超过100例，是国际上最大的单中心病例组。
    据了解，近年来协和医院帮助其他单位引进先进的手术理念，开展相关的先进诊断技术，切实提高我国该领域专科医师的整体水平。
    “20年来我们培养人才超过1000人,这些学有所成的人才，之后进入到全国各地的医院中，为全国患者带来福音。”张太平说。
    同时项目组牵头制定了国内包含胰岛素瘤在内的胰腺神经内分泌肿瘤诊治指南，不断提高我国胰岛素瘤诊治整体水平，使国内该病的整体误诊率由54.1%降至32.6％。
    如今，协和医院的胰岛素瘤手术技术、定位诊断技术、定性检验技术已在国内多家三甲医院推广应用。胰岛素瘤多学科诊治理念也在国内广泛传播，同时形成了医院间会诊制度，明显提高了医患双方对该病的认识程度，降低误诊、漏诊率，切实为患者节约了时间和经济成本。

（责任编辑：秋彤）