中华医学会党委书记 饶克勤

　　完善补偿机制与支付制度是公立医院改革的核心问题之一，是破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制的关键和有效制度安排。
　　合理补偿机制是公益性“奠基石”
　　一是破除以药补医机制。各地医改在取消以药补医，探索合理的补偿机制方面取得了积极进展。但要注重与服务价格、财政投入、支付方式、绩效考核等改革措施相衔接、相配套；注重总量控制、结构调整、合理控制成本，保证医院的有序运营；注重完善诊疗规范和临床路径管理，规范医疗行为，降低医药费用不合理增长。
　　二是政府要切实履行投入责任。政府为什么要举办公立医院？不仅是医疗卫生公益性的要求，也是医疗卫生特殊性的要求。国际社会认为卫生服务市场存在着严重的市场失灵。目前，我国因病致贫、因病返贫或灾难性医疗支出的家庭比例还比较高，加快医疗保障制度建设，力争大病全覆盖，需要从制度设计上弥补和矫正卫生领域的市场缺陷。国家已明确对公立医院六个方面的投入政策，关键在落实。
　　三是要理顺医疗服务价格，降低药品和医用耗材费用。国家医改方案要求发挥市场机制作用，合理调整医疗服务价格，但受到传统、滞后的价格管理体制的影响，落实上遇到较大阻力。新一轮城市公立医院试点改革，重点强调要在取消药品加成，降低药品、大型设备诊疗价格的同时，提升医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格上，体现全社会对生命、对医务人员劳动价值的尊重。
　　科学支付制度是激励机制“牛鼻子”
　　支付制度决定向哪个机构、以什么方式付费，支付哪些内容以及支付多少。这些决定构建了有效的激励机制，影响着卫生服务体系中每个机构和个人的行为。
　　目前，我国普遍实施的支付方式是按项目、按药品加成率付费。由于缺乏监督机制，处方大小、检查多少与科室绩效、医生收入挂钩，缺点暴露尤为充分。国家医改方案要求，“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。近年来，各地把支付制度作为公立医院改革的突破口，进行积极探索，取得一些共识：一是预付制；二是引导合理就医、改变付费方式、拉开报销比例，引导患者更多选择基层、县域内就医；三是改变医院和医务人员激励机制；四是增强医院自我管理意识。
　　借鉴国际、国内试点经验，建立科学的支付制度重点要加强以下几个方面工作：
　　一是合理选择支付方式。国际经验表明，对于基层医疗卫生服务，按人头付费是最好的支付机制。对住院患者按病种付费，尤其是DRG系统是副作用最小的机制，越来越多的国家正在转向DRG支付系统。
　　二是要积极开展对医务人员的支付方式，尤其是薪酬制度的研究，细化实化医务人员的劳动价值.
　　三是开展成本核算研究，建立基于临床路径的病种、人头或服务单元的成本核算体系，科学合理确定支付标准.
　　四是健全医保对医疗服务的监督和评价制度，保障医保基金能够转化为安全有效的医疗服务.
　　五是提升医院管理水平，创新医疗服务管理新理念和新方法。
　　运行新机制是改革“风向标”
　　新一轮试点改革明确提出，要建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。我认为本质是建立完善现代医院管理制度。现代医院管理制度是医院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系，以及共同遵守的一系列制度安排。
　　现代医院管理制度包括三个层面的问题：一是宏观层面，明确界定政府、社会与公立医院的权责和规制关系；二是中观层面，定义了公立医院法人制度，明确界定公立医院所有权、监督权和经营权及其相互关系；三是微观层面，定义了公立医院内部如何运行和管理的问题，有什么样的政府治理就有相应的内部管理，通过制度或章程规范激励和约束机制，调动医务人员积极性，满足广大患者需求。
　　建立公立医院运行新机制首先取决于政府治理机制的改革与完善。目前，政府办医职责分散在多部门，体制机制不完善，由谁作为出资人代表不明确；政府对于医院的行政管理过于微观，医院管理者的作用有限。实行管办分离、政事分开，运行新机制，关键要明确公立医院的举办主体，形成可持续的筹资体制，明确政府与公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，将微观运行管理权下放给医院。
　　法人治理制度是政府举办和管理公立医院的一种有效形式，也是运行新机制的重要特征，其核心是完善公立医院决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。而强化医院内部管理是现代医院制度客观要求、是运行新机制的具体体现。运行新机制旨在充分调动医院管理者的积极性，更好地发挥其管理自主权，维护医院所有者的利益和资产收益，满足社会公众的利益和公益性要求。

（责任编辑：秋彤）