邓 勇

图/赵乃育

　　4月15日，李克强总理在国务院常务会议上提出要在公共领域大力推广PPP模式（政府与社会资本合作）。作为公共服务领域之一，医疗自然成为了推广PPP模式的重要领域，尤其是在公立医院改革进程中，更少不了社会资本的参与。
　　政府为鼓励社会资本投资公立医院出台了相应政策，社会资本的引入也为公立医院改革提供了新的选择，但是公立医院面临的病患需求多样、发展资金短缺、人员编制等问题，使得公立医院与社会资本的合作前景美好，但道路曲折。本文作者认为，要解决现存问题，必须立足于各个层面，对症下药，发挥公立医院和社会资本各自的优势，共同分担风险，分享收益。
　　现 状
　　公立医院独立性不强 合作缺乏有效监管
　　公立医院现有法律属性不明晰  现行政策规定，公立医院属于事业单位法人，但其实质上仍隶属于行政机关，法律未赋予公立医院作为所有权人的法律地位。因此，公立医院不拥有独立财产，医院管理者只是政府的代理人。
　　法律属性不明晰给公立医院联姻社会资本带来诸多影响。第一，《中华人民共和国宪法》规定了国家承担增加投入发展医疗卫生事业、为公民提供公共医疗卫生服务及保障公民健康的责任。而政府举办混合所有制营利性医院，变相意味着“百姓生病、政府赚钱”，与宪法规定的责任背道而驰。第二，公益性与营利性相矛盾。公立医院本质是在公共财政支持下，提供公平的基本医疗服务，不以营利为目的。而公立医院吸收社会资本后，其性质有可能由非营利性转变为营利性，有违公立医院设立本质。第三，存在国有资产流失的法律风险。
　　相关支持政策及监管缺位  公立医院联姻社会资本在实际操作中存在诸多政策性障碍。当前配套政策的脱节主要集中在财政支持政策、用地政策及融资政策三大方面。
　　以融资政策缺位为例，目前政策规定医院、学校等以公益性为目的的事业单位不能抵押融资，因此，医院无权把自身资产用作抵押贷款。
　　当前，政府对公立医院和社会资本双方的投融资行为缺乏应有监管。比如缺乏标准评判公立医院是否需要融资；缺乏社会资本准入门槛，未对投资者能力、目的加以限制等。另外，公立医院吸收社会资本后，营利欲望的增加也会带来一些弊端。若没有配套监管措施，超登记范围开展诊疗活动、过度医疗、乱收费等问题将无法避免。
　　在管办不分体制下，公立医院联姻社会资本很难获得卫生行政部门心甘情愿的配合，甚至在一些地方，卫生主管部门利用行医行政审批权，严格限制社会资本进入医疗市场，人为导致医疗市场供给严重不足。
　　医院财务管理不善  当前公立医院财务管理存在固定资产管理混乱、科学预算管理机制缺乏和成本核算管理体系缺失三大问题，由此带来双重影响：一是医院真实财务状况掌握在少数内部人手中，医院作为服务性行业，“内部人控制”和财政信息不对称形成的沉淀将对外来资本构成极大风险。二是公立医院卫生资源特别是医院品牌、优质人力资源等隐形资源的价值很难准确评估，在改制过程中极有可能导致国有资产流失。
　　投资商瞻前顾后  公立医院联姻社会资本的未知风险同样困扰着投资者。诸多政策性障碍会导致成本收回的步伐变缓或停滞，致使投资者前期投资或成泡影。
　　思 考
　　怎么破解政策瓶颈和体制性矛盾
　　引入社会资本不等于卖医院  对于医院公益性与营利性不相兼容的担忧，其实大可不必。首先，公益性与营利性目的一致，都是救死扶伤。适当投资回报只是公立医院担负社会责任的附属经济产物，由医院自身经济属性决定，符合市场运作规律。其次，吸收社会资本后，公立医院公益性不减反增。医疗机构实行经营化，医疗资源共享可降低费用，同时实现医疗服务质量的提升。
　　重构公立医院法律属性是活水  现有政策使得公立医院长期缺乏财产与意识上的独立，如何在保证公立医院公益性的基础上增强独立性十分重要。若我国立法以公立财团法人为方向对公立医院法律属性进行重构，公立医院联姻社会资本诸多难题则迎刃而解。首先，政府只以普通民众身份参与公立医院设立，公立医院并不由政府举办。其次，立法规定无论公立医院是否联姻社会资本，公立医院必须坚持以公益性为目的，从立法层面破解公立医院公益性与营利性之间的矛盾。
　　优化相关配套政策体系  政府制定相关政策时，大方向应兼顾民众与社会资本的需求，从买、卖双方角度出发保护其权益，具体做到三点：第一，因地制宜，结合各地具体问题制定实施政策。第二，倾向性减负。公立医院发展资金主要由政府承担，但当政府无力担负其合理增长所需资金时，投资商肩上的压力可能会超出其承受范围，应通过建立社会资本参与公立医院改革的利益保障机制和财政支持政策，降低投资者经营风险。如效仿美国成立第三方担保机构，设立包括地方财政出资和公立医院联合组建的多层次公立医院融资担保基金和担保机构。或实行倾向性税收优惠政策，可适当减免社会资本营业税，吸引社会资本加大对公立医院资金投入。第三，制定政策解决公立医院改制后资产归谁、遗留债务如何处置、公立医院原有人员身份等问题。
　　建立严格筛选制度  建议政府引入竞争机制，利用竞标、特许经营权等市场化方式对公立医院联姻社会资本进行有效的筛选。第一步，筛选有需求的公立医院。第二步，筛除劣质社会资本。第三步，筛出适宜社会资本。公立医院和社会资本双方可以就合作方式、融资成本、调节机制、投资收益限制等关键问题进行商谈，最终在政府组织下，由公立医院筛选出适宜社会资本进行合作。
　　释放行政监管力量  强制要求公立医院发展项目立项，由财务、审计等职能部门和有关专家或有资质的中介机构对发展项目进行可行性分析，结合区域规划的资源配置、当地人民群众的医疗健康、投入产出的成本控制等多方需求形成论证评估报告。政府部门定期检查公立医院设备采购、财政收支状况，确保专款专用。强化监管，既使医院资本运营趋于透明高效，也使行政机关监管力量获得解放，进而形成立体双向监管体系。
　　对 策
　　双轮驱动 完善管理机制
　　模式驱动——多元化办医模式  公立医院办医不能只停留在产权制度上，而应采取“企业+医院”模式，鼓励各类社会资本以多种方式参与公立医院改制重组。现存改制后公立医院办医模式分为直接持股、间接持股及非产权三种。其中，直接持股模式改制最为彻底，产权性质由原来事业单位彻底改制成民办非企业单位或公司。而间接持股模式则是社会资本和公立医院合资设立公司以管理医院或依托医院优质资源设立新院。除此之外，一些医疗公司还以非产权模式参与公立医院改制。如凤凰医疗实行托管形式，通过签署合同获得医院经营管理权进而运营医院。该种模式下，改制后医院性质不变，且由于医院产权不变，初期资金需求小，故更受投资商青睐。
　　财务驱动——建立健全财务管理体系  健全财务管理体系是医院发展的良性保障。除有关部门对公立医院进行财务监管外，联姻社会资本的公立医院自身也要建立严谨的财务内控体系。将财务管理体系划分为两个部分：一是全面预算，医院预算管理实行“收支两条线”。“收”是指投资公司向医院指派会计师，每月按旬将现金收入上缴到指定账户。“支”是指投资公司按当月支出预算划拨给医院资金，确保医院严格按照预算控制资金流向并执行。二是采购保障，医院和公司执行采购时，论证、招标、采购分开进行，供应商即使以灰色手段买通院方，也难以完成目的，确保医疗采购货真价实。（作者单位：北京中医药大学）

（责任编辑：秋彤）