——北京大学血液病研究所所长黄晓军谈血液恶性肿瘤的治疗与研究

□ 本报记者  陆旅星

　　近年来，经由媒体报道的白血病等血液恶性肿瘤病例日渐增多，让大家对血液恶性肿瘤有了更多认知。这些患者中，有的人经过治疗幸运地保住了生命，也有一些却不敌病魔走向人生终点。最近，59岁的相声演员笑林因白血病病故，再一次向我们展示了白血病可怕的一面。那么，白血病究竟有多大的危害呢？目前的医学研究能不能帮助我们战胜它？为此，记者专程采访了北京大学血液病研究所所长黄晓军教授。
　　联合用药治疗APL被全球认可
　　黄晓军教授说，白血病实际上是一个老病。白血病是得病率虽然不高（3～4/10万）但死亡率非常高的疾病，治疗起来也非常麻烦。如果得了急性白血病以后不经过治疗，一般人在3～6个月的自然病程后就会走向死亡。而白血病的得病年龄不像有些疾病比较集中，而是分布在各个年龄阶段，既有中老年人患白血病，几岁十几岁的青少年得病也很常见，因此白血病对青少年的危害性很大。所以综合比较而言，白血病是青壮年中发病率最高的一种恶性肿瘤。
　　那么，针对这样的恶性疾病，医学界如何应对？黄晓军教授说，白血病的治疗目前已经有化疗、诱导分化治疗、靶向治疗、造血干细胞移植、免疫治疗等。可以两种或三种治疗手段综合使用，或者在一种手段失败后，换用另一种方法治疗。所以白血病非但不是不可治的疾病，并且随着研究的不断进展，它已经从原来的“不可治愈”变为“可治愈”，但治愈难度还是很大。
　　黄晓军教授说，提起我国在白血病研究方面所做的工作，毫无疑问，上海交通大学附属瑞金医院王振义院士带领的团队对于急性早幼粒细胞白血病（APL）的原创性工作值得肯定。王振义院士及陈竺院士、陈赛娟院士的研究奠定了维甲酸在“诱导分化治疗”中的地位，并阐明了诱导分化治疗的机制，使原来10多天就会发生死亡的急性早幼粒细胞白血病缓解率接近96%～97%；后来又将砷剂加入治疗，使APL的根治率达到80%～90%。现在“诱导分化治疗”技术及维甲酸和砷剂联合用药治疗APL的方法，已被全球认可并广泛采用。这是我国在白血病研究上的巨大突破。
　　HSCT单倍体移植影响世界
　　而在骨髓移植（HSCT）方面，黄晓军介绍了他带领的北京大学血液病研究所取得的巨大进展。北京大学血液病研究所基于细胞因子诱导免疫耐受长期机制研究，发展了国际原创的单倍体移植体系，解决了最主要的“供者”问题。目前有多国在这一体系的影响下，创造了适合自己国家的单倍体移植方式，黄晓军教授说，这正是HSCT促进全球单倍体移植的重要力量。
　　黄晓军教授介绍，从供者方面讲，做骨髓移植要找到合适的供者也即找到合适的配型。而按照孟德尔遗传规律，同父母的兄弟姐妹配型完全相同的概率也只有25%。由于中国独生子女的状况比较普遍，使得兄弟姐妹的供者来源受限，很多人没有同胞供者。单倍体移植体系的推进，使得在没有同胞提供配型的前提下，父母和孩子的配型50%相同时，就可以互相提供配型选择，对于中国人来说，这一技术改变了供者缺乏的现状，使得中国人走进人人都有移植供者的新时代。
　　但这一体系刚推出时，国际上认为由于配型问题，接受移植的患者免疫反应会比较大，且当时单倍体移植后70%～80%的死亡率太高，而生存率只有20%（当时的化疗有60%的存活率），全球普遍认为这个移植技术不行，是没有希望的。
　　2001年，北京大学血液病研究所开始了一项移植组分诱导免疫耐受（G－CSF）+抗胸腺球蛋白（ATG）+骨髓和外科学联合应用的方式，成功地进行了一半相同的移植。此后，又通过大量病例证明这一工作的可行性，如移植效果优于化疗、选择不同供者效果会不一样、如果复发该怎么处理等一系列体系性的工作，这些工作互为依靠。2007、2008年左右这些结果得到国际重视，2011、2012年国际学界逐渐接受这个体系的内容，2013年以后HSCT移植体系基本形成。
　　黄晓军教授评价，这个体系的贡献在于改变了中国人供者缺乏的现状，使中国人人有供者；改变了国际上认为配型一半相同的情况下，不能移植的情况。而中国在单倍体移植上的成功，激励了全球单倍体移植的研究进展，美国、意大利等国家以此为动力，提出了各自的方案。中国和其他国家是一种互为促进的作用。
　　但谈到谁是最好的供者，黄晓军教授强调：“供者年轻疗效好。”他认为在现阶段，一般做移植还是首选同胞全合的例子，如果在没有兄弟姐妹的情况下，可以选择父母/子女作为供者。
　　AML的分层/个体化治疗显特色
　　急性髓系白血病（AML）也是多见的白血病之一，伴有t（8；21）的AML（AML-ETO）是一种常见的恶性血液病，中国学者对AML-ETO的发病机制和潜在的化疗新药基础研究做出了系列原创贡献。
　　黄晓军教授说：“个体化治疗只是个理想状态，并不是真的100个病人用100个治疗方案。”他介绍，所谓的个体化治疗更准确说是运用精准医学进行分层，通过分层治疗最终实现个体化治疗。精准医学和循证医学有一些矛盾之处，但精准医学并不是否定循证医学，而是用循证医学的基础来分层，最后在理论上积累了足够的数据后就可以形成个体化和精准医学。
　　所以从理论上讲，分层治疗是走向个体化治疗的过程，精准治疗是分层/个体化治疗的混合。我国的血液研究在分层治疗上就已经做得比较好。比如AML治疗时，要监测基因的反应，因为每个人对基因的反应不一样，且3个月、6个月监测结果都不同，要根据不同的反应采取个体化治疗。
　　黄晓军教授具体分析说，我国比较早地在全球范围内把细胞遗传学检查、基因检测等揉合在一起，把AML分为低危（危害较小）、中危（不好）、高危（特别不好）三个状态，建立了基于危险分层治疗的体系。低危患者通过化疗就可达到50%～60%的生存率，而移植是比化疗更麻烦、技术要求更高的治疗主法，且如果对低危患者采用移植的生存率为70%，所以一般认为不足以通过移植来获取10%的生存优势；中危的患者化疗生存较低，为30%～40%，做移植可以获得60%～70%的生存率，提高20%～30%，所以针对中危患者，移植是值得尝试的一种治疗措施；而高危患者只化疗的话，生存率小于20%，而进行移植能达到60%～70%的生存率，生存率得到了极大提升，因此医生一定会建议高危患者做移植。
　　所以，以患者的病情来划分，高危一定做移植，中危建议做移植，低危就不做移植。这就是所谓的分层治疗，也可称个体化治疗，但它不是真正的个体化，是走向个体化的过程。分层到一定程度，有可能无法循证证明这种治疗对于患者是合适的。
　　黄晓军教授认为，我国的血液研究在理论上已经实现了分层，但还可以继续完善下去。
　　最后，黄晓军教授总结，我国在APL和HSCT上的工作是原创的、体系性和实用型的技术；在AML治疗上，分层/个体化治疗也彰显其独特性。中国的血液研究不管从学术还是临床疗效，在全世界血液领域内都独具特色。中国在血液病方面的工作已经取得了很不错的成绩。

（责任编辑：秋彤）