本报记者  王天鹅

　　近日，南京市江宁医院正式通过相关部门审核成为国家心血管诊疗质量监测基地，并加入全国急性心肌梗死等多种临床危重疾病的临床注册数据库、临床疗效和费效比评估体系中，为我国心血管诊疗提供基础数据。同期，“全国第二期心血管疾病规范化治疗培训班”在江宁医院举行，累计近1000人次参加了此次培训。
　　此次培训由中国医师协会主办，南京市江宁医院承办，心脏健康网协办。国家卫生计生委体改司副司长傅卫、中国医学科学院阜外心血管病医院副院长杨跃进、江苏省卫生计生委副巡视员李少冬、南京市卫生局副局长潘淮宁、中国医学科学院阜外心血管病医院顾晴主任医师和杨进刚主任等出席了此次活动。
　　开幕式上，江宁医院院长丁政与杨跃进副院长签订了“十二五”国家科技支撑计划“心血管病关键技术临床多中心研究信息平台”科研合作协议，并共同为江宁医院“心血管疾病诊疗质量监测基地”揭牌。
　　据了解，该项工作由国家心血管病中心牵头开展，将逐步扩展全国，联合全国知名医院建立各地区“心血管诊疗质量监测基地”，在规范基地心血管防治措施、提供技术服务的同时，建立注册数据库，为患者随访以及心血管防治研究奠定基础，并为全国心血管病防治工作提供循证决策依据。
　　通过双方合作，江宁医院将可优先参加由中国医学科学院阜外心血管病医院组织的各种科研协作项目；在日常临床工作中如遇到疑难、复杂和危重病例，可由阜外心血管病医院远程会诊；阜外心血管病医院也将逐步开放在各级层面上的培训课程，供江宁医院相关人员学习最新的临床进展情况，规范心血管疾病的临床诊断和治疗手段，提高心血管疾病医疗水平。
　　在同期举行的“全国第二期心血管疾病规范化治疗培训班”上，傅卫副司长作了题为《深化医药卫生体制改革情况介绍》的专题讲座，充分肯定了江宁医改的主要做法和取得的成效。在为期两天半的时间内，培训班共进行了10场专题讲座，授课内容主要有：肺栓塞诊治指南与临床实践、心肌梗死急救进展与挑战、新一代DES和全生物可吸收支架、胸痛的诊断和鉴别诊断、冠心病防治新概念、原发性和继发性高血压鉴别诊断和治疗、房颤的现代认识和处理、心肺复苏及心电检查技术等。
　　专家们分别从不同的视角讲解了心血管疾病的诊断、治疗、急救要点，以及该领域的前沿研究动态，并设置答疑环节进行交流，取得了良好的授课效果。
　　链接一
　　建立医疗质量监测、指导和普及推广平台
　　中国医学科学院阜外心血管病医院副院长  杨跃进
　　最近，为进一步明确二级、三级医院的功能定位，国家卫生计生委正在征集关于这两级医院的医疗服务能力的意见，尤其重视了临床专科发展水平，并提出了住院死亡率的硬性指标。如二级医院住院患者死亡率≤4.0％，三级医院住院患者死亡率≤0.8%。显而易见，国家将降低住院死亡率和改善患者预后等结局指标作为了衡量医院服务能力的重要指标，这对于各级医院努力提高急性心肌梗死的救治水平尤其重要。
　　我国心肌梗死面临诊疗挑战
　　急性心肌梗死是常见的急危重症，约1/3的心肌梗死患者为致死性。根据近期在柳叶刀杂志公布的China-PEACE研究资料，在2001～2011十年间，我国因ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）而住院的患者人数增加了3倍。过去20年间，我国冠心病死亡翻了一番，每年达100万人。据世界银行估计，至2030年，我国患心肌梗死的人数将达2300万。
　　急性心肌梗死又是可治的。国际上已制订指南并数次更新，形成了诊断以心肌坏死标志物为最终证据，救治以强化药物治疗为基础、早期再灌注治疗为首选的诊治新模式，成效显著，国外发达国家的心肌梗死病死率已从10%左右降至5%左右。
　　我国心肌梗死的诊断和救治水平也随国际水平提高而提高。但多项研究表明，我国心肌梗死存在再灌注率较低，出院后致死率较高的问题。而且诊疗过度和标准治疗不足并存，诊断延误、再灌注治疗时间耽搁、策略不当及其他治疗措施欠规范等问题和原因。
　　2011年，阜外心血管病医院作为牵头单位，启动了国家十二五攻关项目心血管疾病关键治疗技术临床多中心研究信息平台研究项目，目前已进行近3年的研究工作，已经初步建立了心肌梗死、心力衰竭、心律失常介入治疗和冠状动脉旁路移植手术等几种疾病的临床注册研究平台。其中，中国急性心肌梗死注册研究（CAMI）纳入了全国30多个省市108家医院，在1年半的时间内收录了在发病1～7天的2.3万例患者资料，初步分析发现，我国在急性心肌梗死救治方面，由于不同医院对有效的治疗策略的使用存在巨大差别，导致部分医院的心肌梗死病死率仍较高，可达10%以上。
　　在我国心肌梗死的发病率与病死率上升的严峻形势下，针对不同级别的医院、不同级别的医生、不同严重程度病情的心肌梗死患者，如何有效降低心肌梗死病死率成为重大命题。
　　提高诊疗质量，路在何方？
　　制订和颁布指南的意义是为规范医生的行为，但事实上，对医院和医生进行指南的培训和推广很容易，实际的有效转化较难，指南本身不能消除或减少指南和实践之间的差距。指南仅能告诉我们该做和不该做的问题，但不能告诉我们怎么做、怎样做最好，这需要每个医生对临床问题的理解和智慧。
　　临床路径规定一种疾病的诊疗规程，对医疗过程预先设定目标，作为临床医生对病人实施诊疗的依据，也可作为医管部门对医疗进程进行监控和评价，但我院高润霖牵头进行的CPACS-2研究实施了以临床路径为主的干预策略显示，临床路径对某些过程指标并没有影响，如对急性心肌梗死进行快速再灌注的两项指标，包括从到达医院至溶栓时间和从到达医院至球囊扩张时间，均没有改善。
　　死亡率下降必然是医疗质量提高的结果，但死亡率下降是一个“结局指标”。达到“结局指标”的改善，必然要抓“过程指标”。强调过程指标的意义在于，对医疗过程进行监管，尽早发现和确定问题的所在，对发现的问题及时纠正，发现潜在的影响结局的因素，最终改善结果。欧美等发达国家的经验表明，建立能够持续性地进行临床疾病诊疗质量监测平台，并向公众报告结果，能够提高医疗质量，最终降低死亡率。至于死亡率能够降低多少，可能还取决于医生的智慧、经验以及操作因素。
　　对于心肌梗死的救治，一些治疗可明显减少心肌梗死的病死率，这些指标可以作为过程质量评价的指标，其中包括：对发病12小时内的ST段抬高的急性心肌梗死患者再灌注治疗（溶栓或急诊介入治疗）、开始再灌注的时间和应用有循证医学证据的药物等。
　　建立心血管专业合作平台
　　众所周知，我国医疗技术水平较高、病人信得过的“大医院”（三级医院）有限，大多数病人都涌向“大医院”。但心肌梗死是急危重症，需要尽快开通闭塞的冠状动脉，才能挽救濒死的心肌，时间就是生命，不能依赖大医院，必须就近治疗，县级医院应当是抢救心肌梗死患者的重要环节，我们进行的中国急性心肌梗死注册研究发现，到省级医院就诊的患者有36.1%从其他医院转诊而来，而县医院仅有4.2%为转诊患者；因此，到县医院的患者有30%能在3小时内到达医院，明显高于到省级医院就诊的患者。该数据也验证了新医改明确建立以县医院为龙头的基层医疗卫生体系的正确性。
　　阜外医院已成为我国心血管病领域的首批国家临床医学研究中心的依托单位，建立了国家临床医学研究中心，有责任通过各种渠道，搭建集临床、指导培训和推广的“多位一体”的心血管专业合作平台。
　　这个平台将重点开展3方面的工作：
　　① 依托十二五课题，各级医院参加急性心肌梗死临床危重疾病的临床注册研究。参加医院作为心血管诊疗质量监测基地，不但提供过程指标（如是否采用再灌注治疗等），也提供结局指标（住院和30天死亡率等）。建立中国心血管病登记研究网络、国家登记系统和心血管病持续质量改进登记模式，以达到规范和提高我国心血管病整体诊治水平、不断降低病死率的重要手段。建立并完善符合我国国情的心血管病医疗质量管理与控制体系，提高医疗质量，促进医疗质量均等化。
　　② 建立专科化的纵向（垂直）的知识整合性医联体。探索中的医联体概念是同一个区域内的医疗资源整合，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，目的是引导患者分层次就医，而非一味涌向三级甲等医院。而纵向医联体恰恰为传统医联体找到了切入点和连接点，具有带动和提高医疗水平的实质性优势。强调以某一专科为主，以提升专业水平为重点。一方面，协作医院提供日常工作中的单病种诊疗资料，作为质量监测内容；另一方面，阜外医院提供“基于互联网的远程会诊平台”，对协作医院在日常临床工作中出现的疑难、复杂和危重病例，可与阜外医院开展远程会诊工作。使当地的患者在不用上北京的情况下，就可享受到阜外医院的医疗服务。
　　③ 面向协作医院，阜外心血管病医院将开放在各级层面上的培训课程，使协作医院的医生在足不出户的情况下，学习到最新的临床进展。
　　通过以上三个措施，阜外医院就做到了对协作医院常规诊疗的监测、对危重疑难病人的重点指导，以及心血管专业知识的普及推广和知识转化的目的，有一石三鸟的功效。
　　建平台 降低病死率 改善预后
　　中国已进入老龄化社会，临床情况日益复杂，医疗诉求与日俱增，同时存在医疗资源不足、不均衡与医疗资源浪费的矛盾现象。而面临我国心血管病流行可能导致的灾难性后果，我们应把提升心血管病的防治水平提高到国家战略的高度。技术和临床救治只能拯救部分患者，而一个战略却能让更多人获益。
　　作为国家临床医学研究中心，我们更加关注如何实现国家整体医疗水平的提高。尽管在过去几年中，我国心血管病学研究和临床实践已有一定的进步，但整体上还处于非常低的水平，而建立这样一个集建立医疗质量监测、指导和普及推广的平台，将会提高各级医院的临床水平，降低病死率，改善患者的预后。
　　链接二
　　紧抓机遇  提升自身服务能力
　　本报记者  王天鹅 
　　南京市江宁医院是第一批加入“心血管诊疗质量监测基地”的医院之一，该院始建于1935年，建院近80年来，现已发展成为集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级综合医院。现任医院院长丁政一直在为医院的发展呕心沥血，更是在医院服务创新方面做了诸多工作，下面请他谈谈对加入“心血管诊疗质量监测基地”的看法。
　　记者：请问丁院长，您为什么大力支持加入“心血管诊疗质量监测基地”？
　　丁政：医院的发展离不开一批为医院鞠躬尽瘁的专家，离不开兢兢业业奋战在一线的医生，也离不开为他们的不断进步创造的科研和学习环境。我认为，只有给医生和专家提供好的发展平台，不断提升自身服务能力，医院才可以长期地持续地向前迈进。
　　所以，这些年来只要有这样的机会，我都会义无反顾地给予大力支持。加入“心血管诊疗质量监测基地”就是在这一思想的指导下结出的又一硕果。
　　记者：加入“心血管诊疗质量监测基地”对贵院有哪些意义？
　　丁政：首先，作为全国公立医院改革的第一批试点单位，我们这几年一直致力于自身服务能力的提升。与阜外医院的合作，为我们搭建了人员进修和培训平台，我们可以优先参加由阜外医院组织的各种科研协作项目，通过学习最新的临床进展情况，掌握心血管疾病诊疗新技术新方法，可以提高我院心血管疾病诊疗水平。其次，通过合作，我们医院也成为心血管疾病规范化诊疗标准制订的参与者，这对学习和推广应用心血管疾病临床诊断、治疗手段的规范有着很好的积极作用。第三，通过开放互联网的远程会诊平台与北京阜外心血管病医院开展远程会诊，帮助江宁医院解决日常临床工作中遇到疑难、复杂和危重病例，今后，患者可通过远程会诊，不出省就能享受到北京阜外心血管病医院专家的诊疗服务。
　　记者：平台有了，贵院下一步打算如何开展工作？
　　丁政：要充分利用好这一平台，把基地工作做好、做实。“全国第二期心血管疾病规范化治疗培训班”恰巧为我们提供了这样的机会，通过规范化培训，不仅可以提高医生的治疗水平，还可以更多地了解如何开展诊疗基地的相关工作，如何更好地与大医院衔接，做好科研和基础工作。
　　在此基础上，医院还将继续多方寻求此类平台，与更多的医疗服务标杆和品牌建立合作关系，切实促动自身医疗质量的提升，切实为患者提供优质便捷的医疗服务，把卫生改革和发展的成果更好地惠及百姓。
　　链接三
　　规范心血管疾病治疗造福患者
　　江苏省卫生计生委副巡视员  李少冬
　　南京地区患病死亡率最高的是心血管疾病，南京市卫计委也一直在关注这个其重大的课题，希望基层医院水平能得到全面的提高，解决患者的看病问题。另外，医务人员的诊疗一定要规范化，曾经有人向南京市卫计委反应南京地区心血管疾病治疗不规范，有乱放、多放支架的现象，这就提醒我们一定要规范心血管疾病的治疗。
　　江苏省卫计委成立了心脏病诊疗中心，要求其制订出心脏病诊疗规范，规定出什么样的情况下放支架，什么情况下药物治疗等，不同情况都要设置一个门槛，这个门槛就是规范。中国医师协会的规范化培训正好切合了我们的需求，规范化治疗对于确定医疗安全、控制医疗费用都是有益的。心脏病的规范治疗是一件百年大计，这次规范化培训给我们提供了学习的机会，医务人员借此机会可以虚心学习，规范化心脏病诊疗，造福江苏人民。
　　链接四
　　怎样降低病死率？
　　中国医学科学院阜外心血管病医院  杨进刚
　　最近，国家卫生和计划生育委员会正在征集关于二级和三级医院医疗服务能力的意见，把降低住院死亡率作为了衡量医院服务能力的重要指标，这是一个进步。提升医疗服务能力，降低死亡率、手术并发症和医院感染率等指标，是真正的受惠于民的方向，也是应对医患纠纷的重要举措。
　　不可否认，中国不同级别的医院死亡率不同，甚至同一级别医院的医疗水平也是千差万别。比如，我国不同医院以及各地区间冠状动脉搭桥手术存在明显差距:死亡率最低的医院仅0.7%，而某些医院接受搭桥手术的患者死亡率高达5.8%，相差达8倍。
　　这种情况下，规定一个死亡率就能解决问题吗？答案是否定的。对于死亡率高的医院，指责和批评没有意义，强制性要求提高也不现实，甚至有可能导致人满为患的大医院拒收危重病人。
　　我们需要了解的问题是，什么疾病死亡率高？什么是不同疾病医院的合理死亡率水平？全国针对不同疾病有没有针对死亡率的调查？某种疾病死亡率高的医院怎样降低死亡率？
　　首先要指出的是，必须要单病种管理，复杂的多器官疾病或诊断不清楚的疑难病例不适合考核，这样才有可比性，找到全国不同医院的平均水平。
　　其次，比较不同医院某一疾病的死亡率必须根据疾病的基线进行校正，否则就会有医院称自己收治的病人死亡率高是因为病情重。
　　第三，不但需要关注死亡率，更需要重视过程质量管理。死亡率属于事后管理，没有亡羊补牢的机会。而过程管理类似于生产车间的流水线，每个环节都设有关键质量指标，不能等到出厂时再发现生产出的是次品。通过比较过程质量指标并加以改进，真正从防患于未然的角度降低死亡率。
　　很多疾病，如急性心肌梗死，是可以作为全国统一的单病种，特点是急重危、可救治，就有一些可以量化过程的指标，如再灌注治疗的时间、应用有循证医学证据的药物等。
　　第四，对于医疗质量较差的医院，要有切实可行的提升医疗质量的行动，如通过向公众报告该医院的各项指标，督促其进行改进。
　　总之，国家卫生和计划生育委员会关于医疗服务能力的意见最好能够起到一定的改善医疗水平的作用，而不仅仅是一个规定。这就需要做一些调查和研究，挑选一些救治方法有明确循证医学证据的急危重症，既能监测和改善过程指标，也能起到降低死亡率的作用。这样就做到了“一箭双雕”。
　　链接五
　　南京市江宁医院介绍
　　南京市江宁医院创建于1935年，医院始终牢记公立医院的社会责任，秉承“仁爱、诚信、精湛、卓越”的院训，坚持“人才科技兴院、质量服务立院、改革创新强院”的办院方针，不断加强医院内涵建设，医疗水平日益提高，学科建设逐步完备，科研教学工作业绩喜人，已呈现出较强的区域优势。
　　医院规模不断扩大，现医疗区占地面积112亩，建筑面积73411平方米，实际开放床位990张，设标准病区26个。医院年门急诊工作量114万人次以上，年收治住院病人3.5万人次以上，年手术量1.4万人次以上。
　　医院大力加强人才队伍建设，现拥有在职职工1500余名，其中卫技人员1300余名，博士后1名，博士10余名，在读博士20余名，硕士研究生180余名；高级职称170余名，中级职称350余名；江苏省“333工程”培养对象1名，南京市中青年行业学科带头人3名，南京市卫生青年人才3名。
　　医院高度重视业务技术建设和专科建设，现拥有34个临床专业，38个临床科室，7个医技专业，15个医技科室。心内科被评为南京医科大学重点学科，神经内科、呼吸科、肿瘤科、消化科、普外科、泌尿外科、骨科、胸外科被评为南京市重点专科，呼吸科成为省级临床重点专科建设单位，神经内科、普外科申报创建省级重点专科。
　　现在，医院易地新建工程项目已经启动，新医院按照三级甲等医院规模建设，床位将达到1500张。医院将以医改试点和易地新建为强大推动力，持续做优工作，力争"十二五"期末创成三级甲等医院。

（责任编辑：秋彤）