阜外心血管病医院用创新破解“血荒”难题

本报记者 白剑峰

　　心脏手术不输血，可能吗？
　　在中国医学科学院阜外心血管病医院，超过七成以上的成人患者住院期间不需要输异体血，超过八成患者不需要输血浆；每年8000多例成人外科手术患者，6000多例实现“无血手术”。如此大规模的“无血手术”，标志着我国心脏手术质量处于国际领先水平。
　　日前，全国首家“无输血心脏外科中心”在该院成立。中国工程院院士、阜外心血管病医院院长胡盛寿说，合理用血是医疗质量与技术的综合体现。不输血或者是少用血，归根结底是医疗质量问题，是以技术创新为支撑、多学科团队合作的结果。此举既节约了公共资源，又提高了手术质量，还降低了医疗费用，是利国利民的多赢之举。
　　成人心脏外科手术异体输血率26.7%，技术领先国际
　　心脏手术历来被称为“用血大户”，有人曾用“浴血奋战”“血流成河”来形容出血量之大。据文献报道，心血管手术异体输血率居所有手术种类之首。目前，我国成人心脏手术平均输血率约为70%，部分医院心脏手术输血率达到100%。即使在医疗技术发达的美国，成人心脏外科手术异体输血率也在50%左右。而在阜外心血管病医院，成人心脏外科手术异体输血率已降至26.7%。
　　专家指出，异体输血本身就相当于一次异体细胞移植，除增加血源传播性疾病和不良反应的风险外，还会增加心脏手术患者感染发生率、并发症和死亡率，降低长期生存率。
　　近年来，我国“血荒”频频发生，血液资源短缺困扰各大医院。面对心血管手术高输血率的国际难题，阜外心血管病医院攻坚克难，积极寻求解决之道。通过机制体制创新，手术总量和治疗效果均达到国际先进水平。
　　据输血科主任纪宏文介绍，2009年，该院开始推行多学科血液管理，从术前到术后，把住每个关键环节，并把输血列为医疗质量考核的重要指标。同时，该院制定了《节约用血操作规程》，规范临床合理用血，减少术中失血和不必要的输血。多学科血液管理团队包括医务处、输血科、外科、麻醉科、体外循环科和术后恢复室、心内科等，其节血措施包括：制定心外科围术期输血指征；提高血液回收机使用率；及时诊断凝血紊乱；定期公示病房间和同级医师间单病种手术输血量比较；将单病种用血量作为绩效考核指标等。
　　院长助理李志远指出，通过多学科血液管理，医院输血率和输血量连年大幅下降，同时死亡率和并发症显著下降，患者成为最大的受益者。如今，节约用血已经融入医院文化之中，成为临床医生的共同理念。
　　5年节约的红细胞相当于8万多成人一次捐献血液量
　　今年4月，河北省新乐市邯邰镇路家庄村农民路某心脏病突发，被送至阜外心血管病医院抢救。经诊断，患者患有主动脉夹层动脉瘤，病死率极高。值班医生当即采取措施，进行外科手术治疗。手术难度极大，需要将主动脉连同主动脉根部进行替换，并对升主动脉和全主动脉弓进行人工血管替换，再将主动脉放置象鼻支架，并且全过程需要在深低温体循环下进行。一般来说，此类手术平均用时超过6小时，九成以上需要输血，平均红细胞用量超过2000毫升，平均血浆用量1000毫升以上。然而，通过手术团队的密切协作和实施综合的血液管理措施，患者在整个手术和住院期间竟然未输一滴血。
　　5年来，医院心脏手术量迅速增长，而用血量却在逐年下降。以2008年的平均用血量测算，5年间医院共节约红细胞8万多个单位，相当于8万多成人一次捐献的血液量；节约血浆1000多万毫升，相当于10万多人次捐献的血液总量。在北京市血源短缺的情况下，医院从未因缺血而影响一名患者的手术。
　　珍惜每一滴血液
　　近年来，小儿心脏外科中心通过体外循环技术改进和综合血液管理措施，不断开展无血小儿心脏手术，输血率显著下降。截至目前，15公斤以下婴儿心脏外科“无血手术”突破千例，患儿术后生存质量良好。小儿体外循环科主任刘晋萍说：“我们不用红细胞、不用血浆，手术质量丝毫不受影响，完全颠覆了传统观念，是小儿心脏外科手术的一场革命。”
　　今年初，出生仅3个月、体重不足5公斤的先心病患者小石头，来到阜外心血管病医院。孩子患的是一种极为罕见的心脏畸形病，小儿心脏中心李守军主任组织病例讨论后作出为小石头实施急诊手术的决定，即需要在体外循环下将心脏停跳，然后将完全长错方向的肺静脉导流到正常的心房。
　　按照常规做法，如此低体重婴儿在体外循环术中必须要添加足够的外源性库存血液，维持合适的血红蛋白浓度，才能保证手术的安全。遗憾的是，小石头属于稀有血型，根本没法获得足够的血源。面对这样的难题，小儿心脏外科中心决定使用自行研发的全新迷你体外循环管道及其他节约用血策略。此做法的核心是将原先350毫升的体外循环机器预充量减少近一半，180毫升预充液用晶体液和人工胶体液来替代，无需添加异体血液，从而实现了体外循环预充液的“零输血”。
　　当体外循环建立后，小石头暗黑的血液流入了预充有晶胶体混合液的迷你管道，经过人工肺的氧合，鲜红血液再被泵回到了小石头体内。主刀外科医师打开了心脏并为其实施手术，当修补好的心脏重新跳起后，由于不可避免的血液稀释，小石头的血红蛋白只达到原来的60%。此时，体外循环科医生们开始使用超滤技术，将原先预充进去的多余液体逐步滤出，使患儿的血红蛋白浓度恢复到术前。与此同时，手术台上的外科医师继续检查任何一个可疑的出血点，干净利索地缝合上了最后一针。
　　手术成功了！这是小婴儿复杂心脏畸形手术无血预充体外循环手术第800例。当家长接过小石头的时候，并不知道背后的曲折经历，而这些“血液故事”每天都在上演。
　　“珍惜每一滴血液，做好每一台手术，在心血管病防治领域创新创新再创新，这就是阜外人不懈的追求！”胡盛寿说。

（责任编辑：秋彤）