通讯员 蓝代礼 本报记者 肖莉丽

“驿路阳光”自行车健康服务队走村入户

农村地区区域医疗中心——区第五人民医院

标准化的镇卫生院

　　2009年医改启动当年，重庆九龙坡区即开始实施世界银行贷款——英国赠款中国农村卫生发展项目（简称“卫Ⅺ项目”）。经过5年时间的先行先试、探索求真，该区打造出了一套颇具特色的基本医疗卫生制度，为城乡居民均衡享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务提供了有力保障。
　　小病在社区 大病不出区
　　重病到“三级”
　　“破解广大群众‘就医难、就医贵’的难题，是重庆九龙坡区医改工作的重中之重。”重庆九龙坡区开出了一张“药方”——通过推进城乡一体化医疗保障制度，健全和完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，从而逐步缓解了这一尴尬现实。
　　据了解，重庆九龙坡区在全市率先开展城乡居民合作医疗保险试点,从而建成了以城镇职工医保、城乡居民医保为框架，以医疗救助、商业医疗保险为补充的统筹城乡的医疗保障体系。截至2013年年底,全区城乡居民参合率达99.95%，同比2008年提高了14.95%。
　　居民医保制度建立之初，重庆九龙坡区就运用保险“大数法则”对城乡居民医保基金实行统筹使用、共济风险，提高了基金抗风险能力，并保证其使用的最大化。在筹资方面，区财政对城乡居民同等进行“普补”、“特补”。在报销方面，城乡参保居民在统一补偿标准下同等享有就医补偿。
　　2012年，重庆九龙坡区作为居民医保市级统筹唯一试点区县，在全市率先上线运行。城乡居民可在全市范围内自由选择定点医疗机构就医，在同一信息平台上实时刷卡报销，城乡居民与城镇职工使用相同的“三大目录”，使城乡居民享受到更大实惠。
　　一组来自重庆九龙坡区医保局的数据显示，2013年重庆九龙坡区城乡居民就医报销52.01万人次，居民医保基金支付2.2亿元。其中，门诊报销45.73万人次，同比2008年增长53.21%；住院报销6.27万人次，同比2008年增长109.68%。
　　事实上，在居民医保市级统筹前，重庆九龙坡区就探索建立起了“混合型”支付制度。市级统筹后，又建立了总额控制为主，项目结算、单病种结算等为补充的综合付费制度。
　　至于如何支付、支付多少，据重庆九龙坡区医保局相关负责人介绍：全区按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则，根据筹资水平，结合市级部门确定的支付额度，综合各医疗机构医疗费用水平及医疗成本正常增长、考核指标完成情况等因素确定各医疗机构基金支付总额，再实行按月结算、次月支付、年终清算。
　　此外，全区还在医保制度监管、督促医疗机构“多服务、服好务”上屡出新招。比如，建立了完善的综合考核体系，将量化考核指标纳入区医保局与定点机构平等协商后签订的《医保服务协议》中，在全市率先开展居民医保服务监督系统试点，全面落实降低住院起付线、提高报销限额、扩大目录范围、增加特病种类等惠民举措，不断提高参保人员的医疗保险待遇。
　　2013年，全区城乡居民就诊人次分布呈现这样的局面：门诊就诊三级医院占10.3%、二级医院占29.7%、一级医院占60%（村卫生室、社区占16.83%）；住院就诊三级医院占9.51%、二级医院占29.06%、一级医院占61.43%，基本形成“小病在社区、大病不出区、重病到三级”的就医格局。
　　建设基层医疗服务体系
　　农村也能留住好医生
　　走进位于白市驿的重庆九龙坡区第五人民医院，干净整洁的住院大楼、现代化的医学设备、园林般的就医环境让人印象深刻。这所由区政府投入1.5亿元建设的白市驿地区唯一一所国家二级规模综合型医院，作为全区农村地区区域医疗中心的作用正在凸显。
　　近年来，重庆九龙坡区在打造农村地区区域医疗中心的基础上，将中心医院与区域内的镇卫生院、村卫生室组建成“医疗联合体”,建立起双向转诊、人才培养、质量控制、辅助检查、后勤服务五大协同机制，以此实现区域医疗卫生资源优势互补、资源共享，提高区域医疗卫生整体服务能力和服务效率。
　　“硬件过关，软件也要过关；医疗机构建起来了，好医生也要更多地引进来、留下来。”重庆九龙坡区卫生局负责人表示。5年多来,重庆九龙坡区探索改革基层卫生机构管理运行机制，将全区所有镇卫生院及其人员由集体所有制转为全民所有制事业单位和编制，并纳入财政全额预算管理。
　　至于基层卫生机构收入来源，则由财政补偿、卫生服务收入两块组成。其中，对财政全额补偿医务人员基本工资、绩效工资和机构运行经费，建立财政集中支付制度，基层卫生机构收支全部纳入国库中心统一管理。
　　在解决身份的问题上，全区统一核定镇村、社区卫生机构人员编制并预留空编，同时开展村卫生室执业助理医师公开招聘,对合格人员纳入镇卫生院事业编制管理，并落实绩效工资等待遇。对未纳入事业编制管理的村医实行“人事代理”制度，有效地稳定了镇村卫生队伍。
　　此外，基层卫生机构绩效管理是重庆九龙坡区的一大特色，走在全市的前列。该区建立起管理组织，制定了绩效考核办法和指标体系，明确绩效考核的内容及权重、评价方法、考核程序、监督措施及结果应用，引导基层卫生机构更好地履行基本公共卫生和基本医疗职责。
　　值得一提的是，为建立农村卫生人才培养长效机制，九龙坡区制定了《重庆九龙坡区农村卫生人力资源发展规划（2009年～2013年）》，明确了农村卫生人才招聘形式、范围、条件及程序等有关工作内容，尤其是将村医的招聘纳入常规人才招聘工作，建立起村医招聘的长效工作机制。
　　促进基本公共卫生服务均等化
　　让百姓享受高效健康服务
　　自2009年以来，通过创新建立“政府主导、卡券购买、团队服务、绩效考核、薪酬挂钩”的服务制度，九龙坡区基本实现了基本公共卫生服务均等化。
　　医改工作开展之前的一年，该区便在全区9个镇、5个街道开展了基本公共卫生服务。同时，根据地区经济社会发展状况、基本公共卫生服务补助标准、主要公共卫生问题等因素，确定建立居民健康档案等16类服务项目。
　　那么，居民以什么样的方式享受这些卫生服务？据介绍，根据前期基线调查和服务成本测算，九龙坡区卫生局确定卡/券面值,以“3卡2券7项目”的方式提供服务——3卡即城乡居民健康服务卡、儿童孕产妇保健卡、儿童预防接种卡，2券即健康服务包券、婚前医学检查券，7个服务项目则是健康教育、精神卫生服务、妇女保健、计划生育技术指导、传染病防控及突发公共卫生事件应急处置、卫生监督协管服务、社区诊断及卫生信息管理。按照“高效、便民”原则,由计生、民政、镇街和医疗机构进行分类发放，各定点医疗机构按照基本公共卫生服务规范和要求，对所辖范围内的服务对象提供健康服务,服务1次即刷卡1次或收券1张。
　　为保障辖区居民的这一福利待遇，区政府逐年加大投入力度，在《促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》中明确提出：要建立健全政府对公共卫生经费投入的保障和逐步增长机制。2013年，补助标准达到了33.5元/人/年。
　　在另一个层面上，为了提高农村基本公共卫生服务的可及性，九龙坡区创新发展“团队式”服务模式。各镇卫生院推行公共卫生团队服务，即将镇村两级卫生机构医务人员按行政村区域进行划分，组建由医疗、护理、医技、药剂、村医等组成的“一路阳光健康服务队”，不断促进健康服务，改善农村卫生服务的可及性。此外，为居民提供的基本公共卫生服务同样要接受绩效考核。
　　基本药物制度全覆盖
　　缓解城乡居民看病贵
　　为了改变“看病贵”状况，2010年，该区在当地乡镇社区公立卫生机构、村卫生室实行基本药物制度，所有基本药物全部按进价实行“零差率”销售。2011年4月，全区所有村卫室实行基本药物制度，实现了镇村卫生机构基本药物全覆盖。通过政府“埋单”等措施，九龙坡区农民和城市居民一样，均能享受均等的公共卫生服务，老百姓“看病贵”的问题切实得到了缓解。
　　为了提高基本药物实际使用率，该区出台了基本药物高于非基本药物15%报销比例的医保报销政策，将基本药物配备、使用和零差率销售情况纳入基层卫生机构绩效考核内容。同时，建立基层卫生机构基本药物采购会员“联合体”，统一在重庆市药品交易平台集中采购，提高采购效率，降低采购成本。
　　此外，通过基本药物“零差率”销售，促进了基层卫生机构业务的“2升2降”，居民“看病贵”矛盾得到了进一步缓解，居民健康水平和满意度逐步提高。截至2013年年末，基层机构零差率销售药品累计让利1802.50万元，价格降幅18.61%。2013年，农村居民满意度为94.87%，较2008年提高了27.27个百分点；农村患者满意度为98.46%，较2008年提高了29.96个百分点。
　　从数字看重庆九龙坡医改成就
　　2008年，重庆九龙坡区率先将公共卫生服务补助政策覆盖农村，并逐年提高补助标准，其2013年使用率达100%。
　　2013年与2007年城乡居民主要健康指标对比，人均期望寿命从75岁上升到77.5岁,婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别下降了2.49个、3.98个千分点，孕产妇死亡率降为零。
　　2013年，农村居民满意度为94.87%，较2008年的67.6%提高了27.27个百分点；农村患者满意度为98.46%，较2008年的68.5%提高了29.96个百分点。
　　2013年，门诊次均费用、平均住院费用分别为37.37元、1404元，较2008年下降了8.62元、420元；服务质量显著提升，镇卫生院2013年门（急）诊321538人次，较2008年的205687人次增长了56.32%。
　　近年来，九龙坡区城乡基层卫生机构标准化建设率达到100%，“15分钟健康服务圈”基本形成，城市和农村卫生服务机构人员配置均按照每万人配备14名卫生人员的标准配备，新增基层公共卫生服务人员160名。
　　根据《重庆基本公共卫生服务均等化评价指标体系研究》对重庆九龙坡区进行的实证研究分析，全区城市和农村的服务指标完成率总体一致，城乡服务结果类基尼系数为0.385，实现了城乡基本公共卫生服务均等化。

（责任编辑：秋彤）