尹文强 黄冬梅 郭洪伟

不少乡镇卫生院都能开展常规手术。 本报记者王燕松摄

　　背景介绍：
　　新一轮医改启动以来，虽然绝大多数乡镇卫生院被定性为公立机构，但其作为一个独立于政府部门的利益主体，财政投入尚不能完全满足需要，因此仍具有“经济参与人”的特性，追求利益最大化。潍坊医学院管理学院研究人员近期结题的一项调研显示，针对自身医疗服务能力的强弱和政府公卫服务投入的多少，卫生院作出的务实性策略选择，导致其出现职能分化趋势。该调研完成于2012年11月，调研对象是山东省7县20所乡镇卫生院。
　　调研工作结束后，笔者所在的团队对卫生院的职能分化情况进行了持续跟踪，发现该现象仍然存在，甚至愈演愈烈。2012年后，公共卫生服务经费越来越多，医疗服务风险越来越大，卫生院的医疗服务职能弱化现象更加突出。
　　“马太效应”明显
　　医疗服务强者更强，弱者更弱  随着医改推进，乡镇卫生院的医疗服务出现强者更强、弱者更弱的分化趋势。
　　调查显示，2009年医疗收入排序前7位的乡镇卫生院，2011年的医疗收入与2010年相比均有所增加；排序后7位的卫生院，2011年的医疗收入与2010年相比均出现大幅下降。同时，越是医疗竞争力强的卫生院，改革后医疗收入的增长速度越快；医疗水平一般或较差的卫生院，改革后医疗收入的增长出现停滞状态甚至下降。
　　公卫服务补偿越高，绩效越好  调查显示，乡镇卫生院提供公共卫生服务的数量和强度受当地财政补偿水平的激励，人均公共卫生服务经费水平越高的卫生院，公共卫生服务的绩效表现越好。
　　而在财政补偿水平较低的县，乡镇卫生院多采取“退出”策略，即并不公开表明不承担公共卫生任务，但在实施中相应降低努力和投入，并以“应付”策略应对上级的考核。一位院长（该院2011年人均公卫经费只有11元）表示：“财政给这么少的钱，我们要真按要求做，就要贴钱，现在药不挣钱，哪还有钱贴？”同时，卫生管理部门也难对卫生院做出强硬要求，因为二者还要互相支持以应对上级政府的考核。
　　卫生院呈4种类型
　　根据医疗服务能力和公卫服务补偿额度,卫生院出现4种职能分化。需说明的是，以下提到的“退出”意为表面接受命令，但执行中采取非正式抵制，即“上有政策、下有对策”。
　　医疗为中心，兼顾公卫型  此类卫生院不仅医疗收入出现一定增长，公共卫生服务绩效也较高。其面临的主要问题是人员的缺乏，医疗服务是其业务重心，因此从事公共卫生的人员数量和素质都有限。访谈中，有位卫生院院长表示：“我们医疗上很忙，人手缺乏，不可能抽业务骨干去搞公共卫生。但公共卫生国家投入很大，风险还小，我们也要想办法做好。”
　　医疗为中心，公卫退出型  此类卫生院的医疗收入增长明显，其中有家卫生院还呈现了39%的增长率。但对于公共卫生服务，由于补偿水平低，卫生院采取“退出”策略。有位卫生院院长说：“医疗人手不够，腾不出更多精力去搞公共卫生，再说只给10块钱，也只能勉强完成任务。公共卫生不挣钱，主要收入还在医疗这里。”
　　公卫为中心，医疗退出型  此类卫生院医疗业务出现萎缩，但人均公共卫生服务经费超过20元，公共卫生服务因而成为业务重心。有位卫生院院长说：“医疗不好干，没特色。现在主要靠公共卫生服务，每个居民20多元，服务5万居民就是100多万。”
　　双向维持型  此类卫生院医疗收入大幅下降，呈“退出”态势，或勉强维持。公共卫生服务经费较低，缺乏动力，呈“退出”状态。但由于政府对卫生院的整体财政投入逐年增加，使其尚能维持基本运转。
　　建  议　　鼓励分工合作协同发展
　　鉴于上述状况，基层医改中，建议建立乡镇卫生院间的分工协同发展机制，并根据经济发展水平，调整公共卫生服务资金的财政配套分担比例。
　　根据比较优势分工协作
　　从宏观上来说，乡镇卫生院的职能分化有利于资源配置的优化，医疗和公卫分工协同发展，有利于实现规模效益，激励医疗和公卫服务质量的持续改善。例如，部分卫生院医疗服务能力的提升可减少辗转到大医院就医的患者数量，降低患者的经济压力。
　　乡镇卫生院应根据比较优势进行医疗与公卫服务的分工协作。在医疗服务职能上，卫生院可以通过错位竞争和差异化竞争发展特色服务，卫生院之间可以建立居民健康档案信息共享和转诊合作机制。对于公卫服务，可以在一定区域内引入竞争机制，一家卫生院的公卫服务人群不限于镇内人口，可通过“服务签约”、“服务券”等方式促进服务资金随人群流动，公卫服务绩优者可争取更多的服务对象，从而提高公卫收入。
　　调整公卫资金配套比例
　　以“项目制”推行的公卫服务经费中县政府的配套比例占50%左右，但我国县域经济发展不平衡，经济困难县通常无力提供足额的配套资金。县域间公卫经费水平的差距，最终会转化成公卫服务的县域间“不均等”。
　　为促进健康公平，公卫服务项目的财政配套政策应视县域经济实力作出一定调整。经济发展水平较差的县，可适当增加上级政府的配套比例，降低县财政的配套压力，减少由财政补偿差距造成的服务绩效差距。　（作者单位：潍坊医学院管理学院于倩倩  魏  艳  马  欣对本文亦有贡献）

（责任编辑：秋彤）