□ 刘士敬

　　编者按
　　乙肝的治疗，应根据临床类型、病原学的不同分别采取不同的措施。根据此原则，世界各国都有相应的治疗规范，英国在乙肝的治疗上，针对性强，且规范严谨。本版特请解放军302医院的刘士敬主任医师介绍英国乙肝的治疗情况，供国内临床医师参考借鉴。
　　HBeAg阳性慢性乙型肝炎且为代偿期肝病成年患者的治疗顺序
　　1. 给予PEG-IFN-α2a一线治疗48周。
　　2. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后，HBV DNA下降<2 log IU/mL和（或）HBsAg>20 000 IU/mL，给予替诺福韦酯二线治疗；对替诺福韦酯不能耐受或禁忌的患者，则选择恩替卡韦二线治疗。
　　3. 如PEG-IFN-α 2a治疗24周后，HBV DNA下降>2 log IU/mL和（或）HBsAg<20 000 IU/mL，则继续用PEG-IFN-α2a治疗至48周，如未达到HBeAg血清学转换或HBeAg血清学转换后又阳转（复发）的患者，则给予替诺福韦酯二线治疗。对替诺福韦酯不能耐受或禁忌的患者，选择恩替卡韦二线治疗。
　　4. 如替诺福韦酯治疗至48周仍可检测到HBV DNA，则评价患者对治疗的依从性。如依从性良好，则继续治疗至96周，如HBV DNA仍可检测到，但无拉米夫定耐药史，可考虑加拉米夫定；如有拉米夫定耐药史，可考虑加恩替卡韦。
　　5. 对无肝硬化患者，治疗至HBeAg血清学转换后12个月，可考虑停用核苷或核苷酸类似物治疗。
　　6. 对有肝硬化患者，治疗至HBeAg血清学转换后12个月，不能停用核苷或核苷酸类似物治疗。
　　HBeAg阴性慢性乙型肝炎且为代偿期肝病成年患者的治疗顺序
　　1. 给予PEG-IFN-α2a一线治疗48周。
　　2. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后，HBV DNA下降<2 log IU/mL且HBsAg未下降，可考虑停止PEG-IFN-α 2a治疗，改用核苷或核苷酸类似物作为二线治疗。
　　3. 如PEG-IFN-α2a一线治疗48周后，仍可检测到HBV DNA的患者，可考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯作为二线治疗。
　　4. 在恩替卡韦或替诺福韦酯治疗至48周时仍可检测到HBV DNA的患者，考虑由恩替卡韦改用替诺福韦酯，或由替诺福韦酯改用恩替卡韦。
　　5. 对无肝硬化患者，治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后12个月，可考虑停用核苷或核苷酸类似物治疗。
　　6. 对有肝硬化患者，治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后，不能停用核苷或核苷酸类似物治疗。
　　慢性乙型肝炎且为代偿期肝病儿童和青年患者的治疗
　　1. 在开始治疗前，与儿童、青年及其父母或监护人讨论治疗选择、副作用和长期预后。
　　2. 在治疗开始前，对儿童和青年暴露人类免疫缺陷病毒（HIV）的个体危险性再评价，如果需要，经常重复检测是否有HIV感染。
　　3. 如证明有明显的肝纤维化（METAVIR分期≥F2或Ishak计分≥2），或经连续2次检测，间隔3个月，ALT异常（男性≥30 IU/mL，女性≥19 IU/mL），则给予抗病毒治疗。
　　4. 考虑用48周疗程的PEG-IFN-α2a一线治疗。
　　5. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后，HBV DNA下降<2 log IU/mL且HBsAg>20 000 IU/mL，可考虑停用PEG-IFN-α2a，而改用核苷或核苷酸类似物二线治疗。
　　6. 如PEG-IFN-α2a一线治疗48周后，仍可检测到HBV DNA的患者，可考虑用核苷或核苷酸类似物二线治疗。
　　失代偿肝病成年患者的治疗
　　1. 与肝移植中心联系管理。
　　2. 不要用PEG-IFN-α2a治疗失代偿肝病成年患者。
　　3. 对无拉米夫定耐药史患者，给予恩替卡韦一线治疗。
　　4. 对有拉米夫定耐药史患者，用替诺福韦酯治疗。但对于有肾损伤的患者，应减少替诺福韦酯剂量。
　　妊娠或哺乳的妇女
　　1. 与孕妇讨论抗病毒治疗对其本人和婴儿的利弊。
　　2. 对孕晚期HBV DNA>107 IU/mL的孕妇，给予替诺福韦酯，以降低HBV母婴传播的危险性。
　　3. 在开始替诺福韦酯治疗后定量检测HBV DNA，并在婴儿出生后每个月监测ALT，以便确定妇女是否发生产后乙型肝炎发作。
　　4. 于产后4～12周停止替诺福韦酯治疗，但符合长期治疗标准的妇女除外。
　　5. 对婴儿进行乙肝主动和被动免疫，并按指南要求进行随访。
　　6. 告知妇女，如果婴儿已按指南要求进行了乙肝免疫，则哺乳对婴儿无传播HBV的危险性；在其哺乳期内可继续抗病毒治疗。
　　乙型肝炎合并丙型肝炎成年患者的治疗给予PEG-IFN-α和利巴韦林治疗。
　　1. 给予48周疗程PEG-IFN-α2a治疗。
　　2. 如用PEG-IFN-α2a治疗6～12个月后，HDV RNA未下降，则考虑停止治疗。否则，继续治疗并每年评价治疗应答。
　　3. HBsAg血清学转换后停止治疗。
　　在免疫抑制剂治疗时的预防性治疗
　　1. 因自身免疫性或遗传过敏性疾病、化疗、骨髓和实体器官移植而行免疫抑制剂治疗前，对HBsAg和（或）抗-HBc阳性者检测抗-HBs、血浆或血清HBV DNA和ALT。
　　2. 对HBsAg阳性和HBV DNA>2000 IU/mL的患者，应用恩替卡韦或替诺福韦酯预防。在免疫抑制剂治疗前即开始预防，在HBeAg血清学转换和HBV DNA检测不到后，继续治疗至少6个月。
　　3. 对HBsAg阳性和HBV DNA<2000 IU/mL的患者，可做如下预防：
　　（1）如预期免疫抑制剂治疗<6个月，可考虑用拉米夫定预防。对用拉米夫定治疗的患者，应每月监测HBV DNA，如治疗3个月后仍能检测到HBV DNA，则改用替诺福韦酯。
　　（2）如预期免疫抑制剂治疗>6个月，则考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯。
　　（3）需在免疫抑制剂治疗前开始预防，并在免疫抑制剂治疗停止后至少继续治疗6个月。
　　4. 开始应用利妥昔单抗或其他B细胞清除疗法治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性（不管抗-HBs状态）患者，可做如下预防：
　　（1）给予拉米夫定预防。
　　（2）在开始免疫抑制剂治疗前预防，并在免疫抑制剂治疗停止后至少继续治疗6个月。
　　5. 不使用利妥昔单抗或其他B细胞清除疗法治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性、抗-HBs阴性患者，可做如下预防：每月监测HBV DNA，对HBV DNA可检测到的患者进行预防。
　　（1）对HBV DNA<2000 IU/mL和预期免疫抑制剂治疗<6个月患者，考虑用拉米夫定预防；如预防6个月后，HBV DNA仍可检测到，则改用替诺福韦酯治疗。
　　（2）对HBV DNA>2000 IU/mL和预期免疫抑制剂治疗>6个月患者，考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯预防。
　　（3）在免疫抑制剂治疗停止后至少继续治疗6个月。
　　6. 对不用利妥昔单抗或其他B细胞清除疗法治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性、抗-HBs阳性患者，则不需要预防性治疗。

（责任编辑：秋彤）