□ 江  山

　　《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）提出：“使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。应当说，这一重大理论观点是党的十八届三中全会精神的精髓之一。那么，中国医改应如何落实这一精神？
　　客观认识医改现状
　　习近平总书记指出：“经过20多年实践，我国社会主义市场经济体制已经初步建立，但仍存在不少问题，主要是市场秩序不规范，以不正当手段谋取经济利益的现象广泛存在；生产要素市场发展滞后，要素闲置和大量有效需求得不到满足并存；市场规则不统一，部门保护主义和地方保护主义大量存在；市场竞争不充分，阻碍优胜劣汰和结构调整，等等。”这些问题在我国的医药卫生和医疗保险领域同样存在，主要表现在以下几点：
　　1．由于政府对城乡基层医疗卫生机构实行基本“包养”（基本建设、医疗设施和人员工资均由政府投资）和“包办”（对人、财、物实行严格管制）政策，基层医务人员缺少工作积极性，基层由政府投资新建的病房、新购的医疗设施和新招的人力等资源利用效率不高，基层医疗机构患者门可罗雀，大医院却人满为患。政府对医疗市场尤其是对基层医疗市场干预过多，导致“要素闲置和大量有效需求得不到满足并存”现象在医疗市场中十分突出。
　　2．由于政府部门受保护主义的影响，我国的基本医疗保险一直由各地社会医保经办机构垄断，参保人没有选择的自由。有些地方的大病医疗保险虽然表面上是由商业保险公司经办，但实际上也是由社会医保机构控制。这种做法的结果是“市场竞争不充分，阻碍优胜劣汰”。没有“优胜劣汰”哪来的市场配置资源效率？所以，尽管各级政府对医保的投资力度逐年加大，报销比例也在逐年提高，可是大多数参保人的实际看病负担未见明显减轻。
　　3．长期以来，民营医疗机构享受不到公立医疗机构所享受的财政补偿、土地使用、税收减免和医保定点等优惠政策，让两者不在同一起跑线上，这显然是“市场秩序不规范”和“市场规则不统一”，因此难以实现公平、公正的市场竞争，真正的多元化办医格局也就无法实现。
　　不难看出，“看病难，看病贵”正是由于政府干预过多，加之市场不规范，使市场在资源配置中不能起决定性作用所致。所以《决定》强调，“必须积极稳妥从广度和深度上推进市场化改革，大幅度减少政府对资源的直接配置，推动资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争实现效益最大化和效率最优化。”医保、医疗和医药市场同样不能例外。
　　正确理解“公益性”与“市场化”的关系
　　也许有人认为，医疗卫生市场与其他市场的不同之处在于更注重公益性，所以只能由政府来主导（即行政化）。也就是把“公益性”与“市场化”看成是水火不容的关系。如果这种理论观点成立的话，那么“使市场在资源配置中起决定性作用”的定位就会被排除在医疗卫生服务领域之外。
　　而实际上，通过政府购买服务+公平、充分的市场竞争方式，能将公益性事业做得更好。比如为贫困地区的老百姓修桥、铺路、建学校，这些都是“公益性”事业，政府可以出资，但没有必要必须由国有建筑企业去承建。而应通过公平、充分的市场竞争，在所有建筑企业中选择能提供质优价廉产品和服务的企业购买服务。医疗卫生领域同样是这样，可由政府出资，通过购买医疗卫生服务（即全民健康保险）及公平、充分的市场竞争，利用所有医疗卫生机构的资源，为百姓提供质优价廉的医疗卫生服务。所以“公立”≠“公益”，政府包办必然导致低效率。
　　以上分析可见，“公益性”并不排斥“市场化”。我国的医疗卫生体制必须与社会主义市场经济体制融为一体，这样才能大幅度提高政府对医疗卫生的投资效率，将医疗卫生这一公益性事业做得更好。
　　真正落实 “管办分离”
　　《决定》要求“必须切实转变政府职能，深化行政体制改革，创新行政管理方式，增强政府公信力和执行力，建设法治政府和服务型政府。”一直以来，除了医药生产经营企业实行了“管办分离”外，我国的医疗卫生和医疗保险机构都是管办合一：政府既举办医疗和医保，又监管医疗和医保。这种既当“裁判员”又当“运动员”的政府“两医”（即医疗和医保）管理体制，其市场规则必然无公正、公平性可言，因此也就没有市场资源配置的效益最大化和效率最优化。
　　要实行“管办分离”，关键是在解除“两医”的“老子”与“儿子”关系的同时政府要放权。要让所有（包括公立和民营）医疗机构和所有（包括社会和商业）医保经办机构成为独立的法人实体，让其自主经营和自我发展，并营造公平的市场竞争环境。政府应向公立医疗机构和社会医保经办机构实实在在放权。公立医疗机构和社会医保经办机构可实行经理人制度，向社会公开招聘管理者。政府的责任是依法管好公立医疗机构和社会医保经办机构的两件事：一是为民众监督医疗和医保服务质量（包括实行药品和服务项目的最高限价）；二是确保国有资产不流失。
　　重视医保支付方式改革与创新
　　《决定》要求“改革医保支付方式”。因为要让中国13亿人民人人病有所医，全民医保是关键，而为全民医保保驾护航的是科学的医保支付方式。尤其是当医疗和医保服务实行市场化后，应用科学的医保支付方式更为重要。因为无论是公立还是民营医疗机构，无论是社会还是商业保险经办机构，要生存和发展就必须创收。那么，它们就有可能利用医疗服务中“医患信息不对称”和医保服务中“第三方付费”的特点，通过为患者提供过度服务和医患合谋套取医保基金等手段违规创收。这必然会增加患者的经济负担和医保基金流失的风险。控制这些风险的唯一选择，就是利用全民医保的平台，应用科学的医保支付方式（包括按项目付费、按单元付费、总额预付、按病种付费和按人头付费等）。除需要有科学的操作方法外，要实现这一目的，还需要有科学的配套措施。

（责任编辑：秋彤）