本报记者 颜秋雨 通讯员 王桂秋 王玉林

中南大学党委副书记、湘雅医学院院长陶立坚（右四）率住院医师培训工作代表团访问耶鲁大学。

    院长周胜华（中）代表医院与英国爱丁堡皇家外科学院、香港外科医学院签订普通外科高级医师培训合作协议。

英国爱丁堡皇家外科学院、香港外科医学院专家来院了解住院医师培训工作。

周智广教授（左一）开展床旁带教查房。

欢乐的住院医师迎春联谊会。

紧张的住院医师体格检查操作竞赛。

　　“建立和完善住院医师培训制度是医学发展的必然趋势，国家队大医院要承担更多的社会责任。我们希望利用湘雅百年来与国际医学届交流合作密切的优势，引进国外先进经验，结合中国国情，探索出一种能满足社会多层次医疗需求的住院医师培训模式。”近日，中南大学湘雅二医院院长周胜华关于阶梯式住院医师培训模式的理念备受关注。
　　10月11日，一场有关住院医师培训的国际研讨会在湖南省星城长沙举行，来自美国耶鲁大学、英国爱丁堡皇家外科学院、澳大利亚弗林德斯大学、香港外科医学院及四川大学华西医院等国内外知名大学，以及医院的管理者和专家齐聚一堂，深入交流有关住院医师规范化培训的最新理念。会上，湘雅二医院提出的“阶梯式住院医师培训模式”及所取得的成绩得到了业内专家的肯定。
　　国学大师王国维曾说：“古今之成大事业、大学问者，必经过三种境界：昨夜西风凋碧树。独上高楼，望尽天涯路；衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴；众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。”从事住培工作多年的医务部主任肖涛也常常用这“三种境界”形容该院住院医师培训工作的发展历程。
　　“中国化”住院医师培训不可或缺
　　“昨夜西风凋碧树。独上高楼，望尽天涯路。”熟悉住院医师培训工作的人，都深知这个过程曾经走得相当艰难。
　　院长周胜华告诉记者，规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。建立和完善住院医师培养和准入制度是医疗卫生体制改革的需要，也是为实现“大病不出县”的医改目标提供人才和质量保障的关键。在欧美等国家，住院医师培训制度发展多年，已经相对完善，而我国还处于探索阶段。
　　“大的医疗机构在各自区域都是‘老大’，立足点高。但是在住院医师培养上，都还在‘寻寻觅觅’，想找出一条最好的路，也遇到了很多困难。我们寻找的这条出路是该如何培养更多优秀医生，又有利于促进医院自身发展，同时又能促进地区乃至整个中国医疗卫生事业发展的一条道路。”
　　湘雅二医院住院医师培训制度由来已久，1958年建院伊始即开始实行总住院医师培训制度；1995年开始住院医师规范化培训。当时的目的只有一个：保证医疗质量和医疗安全。谈起这段历史，现任全科医学教研室主任的杨宇回忆：“那时候医院就非常重视住院医师培训这项工作，3年住院医生24小时吃住在病房。年轻医生中有个不成文的规定：不当主治医生不结婚。”
　　随着群众就医要求的不断提高，越来越多的人开始涌入像湘雅二院这样的大医院看病，医院规模越来越大，这并没有让医院决策者陷入“业绩”的满足，他们一直在思考：“什么才是有利于医院乃至医疗卫生事业长远发展的根本。”两个具体问题引起了他们的注意和思考：一方面，病人越来越多，病床越来越紧，医生越来越忙，而每年新毕业的医学生并不能迅速满足人们日益增长的就医需求，“加快培养更多的优秀医生”迫在眉睫。另一方面，是什么原因让老百姓都涌入大医院来看病？既是由于老百姓的健康需求提高了，希望到最好的医院找最好的医生，也折射出了病人对基层医院的不信任，基层医生如果拥有和大医院医生一样的诊疗水平，病人怎么会费尽周折挤到大医院来？
　　“医院要发展，不能光想着赚钱、扩张，那是没意义的，那样医生人数少、工作累，肯定不够用。如果把住院医师培训做好，不断地往下输送高质量的医生，通过若干年以后，整体的医疗水平提高了，多发病、常见病留在基层，疑难杂症到大医院救治，分级医疗格局自然就形成了。因此不仅要关注自身发展，还要为整个地区服务。”这一观点在该院近几任决策者中“一脉相承”，随着医疗资源供需矛盾的日益突出，“为基层培养更多合格医师”的目标也被放在了医院人才培养计划愈发重要的位置。
　　在不断规范、强化对本院住院医师培训的同时，该院开始尝试进行社会化的住院医师培训。2006年以来，该院有31个专科获得了原卫生部专科医师培训基地的资质，涵盖了医院的绝大部分专科；2007年开始，正式招收社会化学员。
　　“理想很丰满，现实很骨感。”周胜华这样形容住培工作“从院内走向院外”时的重重困难。“新的问题产生了，最初来参加报名的学员并不多，2007年招收的社会化住院医师只有30人，他们当中很大一部分是没有考上研究生或者没有找到工作才来进行培训的本科生，只是把住培当成‘跳板’，一两年后考到《执业医师证》或者考上研究生就离开了。培训完成率只有20%。”面对“培训对象少且流失多”的状况，住培工作一度陷入僵局。
　　为深化医改，将优质医疗资源效应最大化，该院于2011年3月成立了旨在帮扶基层医院的医疗联盟，入盟医院达170多家。“起初，我们有些困惑，一对一的医疗扶贫要做出成绩都很不容易，170多家该怎么扶持？”该院决策者们思前想后明确了思路：医疗联盟的发展要以住院医师培训为核心。“一把钥匙意外打开两把锁”，住培工作僵局就此打破。
　　根据基层医院合格医师缺乏及医院住院医师培训对象少且流失多的状况，该院主动与基层医院沟通，制定了以基层医院培训住院医师为核心的中长期人才培养计划，将派医疗队“输血”改为培训人才提高“造血”能力，基层医院选送新进的住院医师到湘雅二医院接受3年免费住院医师规范化培训，结业后再回基层医院服务。
　　2011年以来，该院与全国100多家医疗联盟单位签订人才培养协议，以实现优质医疗资源下沉，帮助基层医院解决技术与人才瓶颈问题。同时，还招收了深圳、海南、云南及本省30余个单位委托培养的住院医师。为委培学员免费提供为期3年的住院医师规范化培训，目前，共培训学员249名，形成了一直稳定的住院医师队伍。
　　中西合璧的湘雅培训体系
　　“众里寻她千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。”新医改提出“大病不出县，小病不出乡”的要求，住院医师培训工作也越来越受到重视，这让“最早吃螃蟹”者更加坚定了信念。道路的方向明确了，怎么走，湘雅二医院的住培人大胆迈开了步子。
　　注重国际交流，与国际同行交往密切，这是延续了百年的湘雅传统。2008年，湘雅二医院参与了中南大学与美国雅礼协会、耶鲁大学医学院合作的住院医师培训项目，通过借鉴耶鲁大学丰富的住培经验，探索和建立符合中国国情又具有湘雅二医院特色的住院医师规范化培训新体系。迄今为止，湘雅专家先后6次派工作组出访耶鲁，考察学习、接受培训，耶鲁大学9次派访问团队来院指导，双方就住培工作进行了深入的探讨。2012年，该院成为英国爱丁堡皇家外科学院和香港外科医学院普通外科高级培训基地；2013年，举办“中南大学湘雅住院医师培训国际研讨会”。
　　让他们欣慰的是，经过5年的探索与努力，“湘雅版”的住院医师培训体系日趋完善。
　　周胜华告诉记者，该院完善了组织机构，成立了住院医师培训委员会，并设培训工作组，对接培训基地和轮训科室；在人员管理上由院长牵头，医务部人员总体协调，科主任主管。在全院45个专科实行住院医师培训主管负责制，要求每个三级学科安排一名具备资格的培训主管，负责布置、协调和督查住院医师规范化培训的实施、总结和推进等工作。
　　该院借鉴美国“耶鲁”医学教育培训理念和模式，参照美国ACGME对美国医生培训的六大核心资质，结合中国的国情，建立了“职业道德、职业技能、病人安全、医学伦理、团队精神、创新能力及自我提高能力”的六大具有该院特色的住院医师规范化培训目标。不仅如此，医院还和美国的专家一起把六大目标的每一个目标所囊括的内容一一分解。根据培训目标，课程设置分为公共课程和专业课程。医院专门编写了住院医师公共课教材，内容从法律法规、医疗规章制度、综合临床知识、基础专业知识到亚专科知识、新进展及新技术，由浅入深，循序渐进。专业课方面，由各专科制定并组织实施，从基础专业知识、亚专科知识到新进展及新技术，逐步深入，并在授课过程中听取住院医师的反馈意见，并不断改进、完善。
　　“传统的培训都是‘理论授课+临床带教’的模式，缺少对学员全面素质提升的关注；在学习上多是‘师父领进门，修行在个人’的成分多一点，而缺少‘学习、评估、反馈、改进，再学习……’这样一种培训方式的连续性和有效性。因此，我们吸收国外的先进经验，在培训方法等方面进行了一系列的改革创新。”医务部副主任谭辉介绍。
　　培训沿用了“岗前培训、理论授课、临床跟班查房、教授查房及疑难病例讨论”等传统培训方式，并在此基础上，引入耶鲁“一分钟”教学法，运用循证医学、读书报告会、“三明治”式反馈等全新培训方法。“传统的教学中，学生做得不好老师就会批评，做得好可能也没有表扬，学生不仅积极性受挫，最后也不知道该如何解决问题。我们现在引入‘三明治’反馈的方法，每一次一对一的指导之后都要对学生有一个反馈，即先肯定学生做得好的地方，再指出做得不够的地方，然后再告诉他们在哪些方面努力就能做得更好。这样就容易让人接受，没有挨批评的感觉，同时也知道自己哪里错了，知道以后怎么改。”项目主管董海云介绍，新的培训方式很受学员们的喜爱，培训效果也很好。
　　科学评价是培训是否成功的关键环节。“湘雅版”住院医师培训模式从学校层面建立了一套科学系统的考核评估方法。学员要拿到合格证，必须通过四个不同层面的考核：日常考核、出科考核、年度考核及结业考核。每位学员进入培训体系都有一本培训手册，用于记录日常接受学习参与实践教学工作的真实情况，以及导师对其日常表现进行评价、反馈；各科室、各培训基地对学员的入科考试和出科考试，每一种训练完成后科室进行考核评估，不合格者不得不进入下一轮培训；医院对培训学员进行年度考核，全部合格者才能进入下一年度培训；最后要通过学校层面统一举行的理论考试和结业考核，考核全部合格即可拿到合格证。学员在院学习期间还要经过不同时间段的考核，确保学习效果。
　　“口袋式”评价工具在细微之处体现了该院的创新改革。他们设计了Mini-CEX评价表和总体评估表，即360度评估表。对学员的考核不再以分数论及格、优秀，而是360度反映学员的优势和不足，以便更有针对性地帮助其提高。Mini-CEX评价表可以装在带教老师的口袋里，让随时随地“评价、考核”成为可能。
　　在对学员严把考核关的同时，该院也加强了对指导老师的教学质量评估。制定了教学质量评估表，由住院医师自行选择指导老师评估，医务部综合反馈情况年终评选优秀指导老师，并将此与晋升职称等挂钩。
　　“向国际前沿看齐”，近些年湘雅二医院又把目光锁定在了新兴教学方式“模拟教学”上。2005年，该院成立了临床技能训练中心；2011年，该中心成为原卫生部全科医师临床培训基地，并获重点建设投资。中心现有400平方米左右的训练场地，由基本技能训练区、综合技能训练区、动物腔镜手术室和腔镜内镜模拟训练室5个部分组成。包括实验诊断室、物理诊断室、计算机室、模拟医学教育室（模拟手术室、模拟ICU、模拟产房等）、控制室、多功能实验室、心肺复苏培训室、BLS/ACLS培训室及内、外、妇、儿技能培训室等。中心目前有局部解剖模型、专科训练模型、AHA高级生命支持与基础生命支持培训模型、腔镜/内镜模拟设备和高仿真模拟人约500个，其中不乏具有国际水平的高精尖设备。
　　今年10月11日，来长沙参加住院医师培训国际研讨会的美国专家们参观了该中心，他们对该院能有如此大规模、设备精良的训练中心赞叹不已。
　　“这样规格的技能训练中心在全国都不多见，这为我们的住院医师培训提供了技术支持，学员们可以在给病人施治之前在中心先进行模拟训练，这样就大大降低了失误率。”肖涛介绍，最近，中心就对620名住院医师进行了单人徒手心肺复苏培训，并陆续组织进行了气管插管、电除颤、中心静脉置管等培训。
　　今年8月，湘雅二医院再次派人员到美国进行有关住培的专门学习，希望通过不断完善管理细节，让培训体系更加科学化，助推“湘雅模式”发展。
　　“阶梯式”的住院医师培训模式
　　“衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。”虽然住院医师培训工作在我国还处于起步阶段，但“认定了这是我们必须要做的事，遇到再多困难也要推进下去。”湘雅二院人从未犹豫。
　　经过多年的探索和努力，湘雅二医院的住院医师培训工作已基本形成了自己的模式。
　　近些年，医院住培管理者在实践中发现，参加培训的学员包括几个群体：新入职本院的医师、社会化招生学员、单位委托培养学员、临床专业学位硕士研究生和初级全科医生培养学员。从专科毕业生到研究生毕业生，这些学员不但自身水平有差异，未来的职业定位也不相同。这种未来的“差异性”恰好满足了不同人群的就医需求。“根据社会的多层次需求制定培训方案，构建培训模式。”管理者们思路不谋而合，“阶梯式”住院医师培训模式水到渠成，应运而生。 
　　所谓“阶梯式”住院医师培训模式，就是根据公立医院改革要求的不同，根据“原材料”的不同，将培训对象分为三个阶梯，因材施教，“对症下药”解决不同层次的人才问题。
　　第一阶梯是“卓越医师培训”，培训对象为研究生，目标是为“国家队”大医院培养具备较好医、教、研基本功的卓越人才。该院从2012年起实施“湘雅卓越医师培训”，培训时间为5年，学员在完成3年住院医师规范化培训的基础上需再进行2年的专科医师培训，期间必须同时达到医院规定的必备条件和选择条件。其中，必备条件为： 1.完成住院医师规范化培训并取得合格证书；2.了解本学科的国内外新进展，年均参加各类讲座或培训不少于100学时；3.硕士毕业者在3年培训期间进入博士研究生学习阶段；4.住院医师规范化培训第一年必须申报国家自然科学基金。选择条件为（重点学科人员达2项，一般学科人员达1项）：①发表SCI论文1篇；②获得国家自然基金资助；③获得中南大学医疗新技术一等奖（排名前三），二等奖（前二），三等奖（第一）；④校级比赛三等奖以上，省级病历书写比赛三等奖以上；⑤中南大学教学质量优胜奖或青年教师竞赛获奖；⑥通过英国爱丁堡皇家外科学院或香港外科医学院的考试。
　　第二阶梯是“住院医师规范化培训”，培训对象为本科生，目标是培养面向二、三级医院的实用型人才，培训时间为3年，要求学员：能够熟练掌握本学科与相关学科的基础理论知识，有较强的实践工作能力，能独立处理本学科常见病和部分疑难杂症；能胜任本科生的生产实习和进修医师的临床带教工作，对下级医师能进行业务指导；初步掌握临床科研方法，结合临床实践写出具有一定水平的学术论文或综述；能较熟练地阅读本学科的外文书刊，并有一定的听、说、写能力。
　　第三阶梯是初级全科医生培训，培训对象是大专毕业生，目标是培养面向社区、乡镇基层的初级全科医生，培训时间为2年，要求学员要熟悉全科医生理论知识，能够基本处理全科的常见病和危急重症患者的急救转诊、转院。
　　受深圳卫生计生委委培的住院医师罗令夫，已经来参加培训两年了。经过了外科各专科及相关科室的轮训，罗令夫感觉收获很多，他说：“在湘雅二医院培训是一次非常宝贵的学习机会，学到的东西将会让我终身受益。”谈到与湘雅二医院有关住培的合作时，深圳市医学继续教育中心主任夏俊杰说：“我们把新入职的医师送到湘雅二医院来培训，是重视湘雅二医院的师资力量、教学水平。希望经过培训的住院医师能够承担好深圳未来医学发展的重任。”
　　崔兴军，作为全科医生来湘雅二医院接受培训已经一年多了。在这一年多的工作、学习中崔兴军有两点感受：一是机会难得，他以前没有想到湘雅二医院这样的国家队大医院能够招收他们这样的大专毕业生来院学习，这样的培训机会是以前很多刚毕业的本科生想都不敢想的；二是收获颇丰，“每一天都可以学到很多东西”。2010年大学毕业的崔兴军曾在长沙一家小医院从事骨外科工作，相当长一段时间他感觉“没有发展前景，学不到东西”。2012年，他终于下定决心辞职，之后到湘雅二医院参加全科医生培训。“到这里几个月，我看到了在原来医院一年都没看到的病例，自己接触病人后做出诊断，带教老师会进行指导，然后我再去查相关资料深入学习，再向老师请教，再实践。在这样一个过程中，我能够明显感觉到自己在进步。”已经结婚、有个1岁多女儿的他对生活的希望很简单：做个好丈夫、好爸爸，一个基层的好医生！
　　“阶梯式住院医师培训模式”日渐成熟，相关各方特别是委培单位反映良好，培训学员不但临床技能得到提高，科研能力也不断增强，今年就有15名住院医师获得了国家自然科学基金。目前，部分硕士毕业生培训学员已回到原单位，实现了优质医疗资源的下沉。与此同时，该院也收到了许多兄弟医院经验介绍的邀约及肯定，去年，原卫生部还在简报上专门介绍了该院的经验做法。
　　谭辉告诉记者，成绩的背后其实承担了很多压力。“目前培训的所有费用都由医院和委托培养的单位共同承担。由于委培的住院医师不是医院的正式员工，所以医院只能竭尽所能提供一些奖助学金和其他方面的补贴。同样因为缺少资金，无论是项目主管还是带教老师，虽然增加了很多工作量，但却没有额外的工资。”
　　“虽然更多的是奉献，要求也很高，但我觉得多付出一些没什么不可以。”全科医学教研室主任杨宇说，“尽管我们这些主管和带教老师自己更累，但很高兴。学生刚大学毕业，缺乏临床经验，做好住院医师是保障医疗质量的基本，作为医生，我觉得我们有责任做好这项工作。再说，住培医生的增加，也让科室的人力得到了补充。”记者见到曹玉萍、董海云、罗荧荃、邓幼文等带教老师时，他们提得最多的也是“责任”和“承担”。
　　随着各方对住培工作越来越重视，湘雅二医院不但在框架上日趋完善，“软硬件”等问题都在不断得到解决。湖南省卫生厅已经专门为住院医师培训开发了信息系统，不久将在该院试运行。
　　“这项工作要达到我们的预期目标还有很多工作需要做。”肖涛认为无论是住院医师培训还是其他人才的培养，都是“心急吃不了热豆腐”。10月，邓幼文作为代表被派往美国进行了3个多月的相关学习，给他感受最深的就是国外不光是有“框架”，整体水平高，而且系统中每一个环节都做得很到位，都制定了相关的管理制度和规范；同时，在带教方法、模拟训练等方面有所创新，非常值得学习。下一步，湘雅二医院将进一步完善人员和制度管理、课程设置、模拟训练等方面工作，做好细节工作，完善政策、措施，并加强人才、财力等方面的保障，落实项目主管及指导老师的专职培训工作时间及待遇，充分调动科主任、指导老师的积极性，进一步推进住院医师规范化培训进行。
　　“一直以来，湘雅二医院在医院建设与管理方面强调文化强院的理念，推进以‘责任、质量、仁爱和员工’为重点的四位一体文化建设。“‘担当重若山’，四位一体目标中我们把‘责任’放在最前面。我们认为，作为大型公立医院，我们拥有更多的优质医疗资源，也应该承担更多的社会责任，把培养优质人才、提高医疗质量这个重担挑起来，住院医师培训工作目前可能还面临许多困难，但无论如何我们都会坚定不移地走下去。‘一枝独放不是春，百花齐放春满园’。我想，如果高水平的大医院都来为住院医师培训添砖加瓦，必将推进国家整体医疗水平的提升，涌现出更多领军人才，摘取医学殿堂塔尖的明珠。”该院党委书记周智广对住培工作同样倾注着热切的希望。（本版图片由王建新摄）

（责任编辑：秋彤）