□本报首席记者 曹 政□

叶　绿绘

　　从上世纪90年代末期开始，暴力伤医事件一直没能杜绝，反而呈愈演愈烈之势。根据媒体报道统计，10年里，仅具有全国影响的恶性暴力事件就有数百起，平均每年都会发生10起以上。与以往不同的是，此次温岭血案发生后，医生群体开始普遍表达自己的意愿：拒绝医院暴力，保护医患安全。
　　10月25日，浙江省温岭市第一人民医院3名医生被一名患者袭击，造成1死2伤。这使医患冲突再度成为公众关注的焦点。
　　“谁告诉我这个问题怎么回答”
　　10月28日下午，一场反对医院暴力的研讨会在中国医师协会召开。狭小的房间里，挤满了记者、律师以及来自各家医疗行业协会和医院的代表。
　　发生在温岭的血案，让医生们悲愤的情绪达到了顶峰。参加会议的医生们激动地诉说着发生在自己身边的暴力威胁，有的人甚至失声痛哭。中国医师协会、中华医学会、中国医院协会、中国卫生法学会等4家行业学会、协会，更是在会上以极高的效率达成一致意见，联合发出谴责声明。
　　在会议室外，积蓄已久的不满情绪正在医生群体中广为传播。全国各地的医生竞相转发关于温岭血案的最新消息。在一些城市，医务人员趁下班时间，聚集在医院内，打出“还我尊严”、“医疗暴力零容忍”的横幅标牌。
　　但是在医疗行业之外，持有不同观点的群体却爆发了激烈的争吵。根据中青舆情监测室统计，网络评价中，指责医生“自作自受”的言论甚至盖过了同情理解的声音。
　　更令人担忧的是，血案中的暴力甚至起到了示范效应。在中国医师协会的研讨会上，北京一家三级医院的急诊科副主任拿着手机说，“现在有医生发短信告诉我，患者家属威胁说，要是手术做不好，他们就要砍人。他问我，这个手术做还是不做？”他愤怒地反问道：“谁告诉我这个问题怎么回答？”
　　除了愤怒，医生也陷入了一种深深的恐惧和对自身职业的困惑之中。北京同仁医院一名主任医师告诉记者，尽管距离2011年科里的专家徐文被砍伤已经3年，但笼罩在医生们心头的阴影仍未散去。有的医生面对患者时变得十分警惕和戒备，这更加剧了医患之间的紧张；而一些年轻医生对于前途则感到迷茫，“徐文已经是国内一流的专家了。当年轻的医生看到，这样一个成功的前辈也会有如此遭遇，老师们说什么都不管用了。”而此次接连发生暴力伤医事件，更是加重了这种情绪。
　　中国医师协会的调查数据表明，78%的受访医生表示，不希望自己的孩子再穿上白大褂。“不要再说什么神圣的白衣天使了，我们只是想做好自己的工作。”广东省一家三级医院的医生问道：“为什么我们的职业会变得这么危险？”
　　十多年前便已有预警
　　实际上，发生于医院的暴力，早在十多年前便已被预警。
　　2002年，华中科技大学同济医学院组成课题组，以武汉市为研究区域，对医疗纠纷进行统计分析。研究发现，1998年以前，武汉市每年医疗纠纷上访仅几十人次，而近两年平均每年近千人次；1998年以前，医疗纠纷每年最多不过60余起，而近2年平均每年为百余起。同济医学院法医病理室的尸检和活体组织检查的例数也在同一时期大为增加，这也从一个侧面反映了医疗纠纷不断增加的趋势。
　　在纠纷增加的同时，暴力事件也迅速经历了从无到有并爆发的过程。据不完全统计，在1998年之前，媒体上几乎看不到医院暴力冲突的报道，但从1999年1月~2001年7月，武汉市就发生了聚众围攻医院、殴打医务人员的暴力事件500余起，造成数百名医护人员致伤或致残。
　　“医患关系出现变化的原因，需要结合社会环境进行分析。”参与课题研究的一位专家认为，在上世纪90年代末，多项社会经济体制改革启动，特别是国有企业的转型，大量工人下岗，原有的劳保医疗制度发生了根本性变革，患者就医负担加重，医疗需求受到一定影响；另一方面，政府对医院公益性认识不够，投入不足，医院趋利倾向在这一时期表现得更加明显，这也加速了矛盾的激化。
　　当时，专家对医疗纠纷走势作出的分析和预测是：医患纠纷发生率将逐年上升，暴力事件增加，社会因素干扰将不断加剧。
　　此后的10多年里，这些预测均变为惨烈的现实。
　　社会大环境的必然投射
　　实际上，除了医疗保障体制和医院以药补医带来患者就医经济负担加剧引发纠纷乃至暴力发生，医疗资源分配的畸形发展，也使最优质的医疗资源集中于大城市的大型公立医院，以至于患者全部涌向大医院，就医的额外负担急剧增加，身处大医院的医生也苦不堪言。当疲劳的医生面对焦虑的患者，稍有冲突就可能演化为纠纷甚至伤害。
　　但问题并非只源于医疗体制。在世界其他国家的各种民事纠纷中，医患纠纷都占有相当大的比例。但演变为国内如此激烈冲突的却并不多。在从事医疗纠纷案件代理的律师刘晔看来，近年伤医事件频频曝光，并非医患关系出现了急剧恶化，根源在于整个国家步入了一个暴戾怪圈、丛林社会，这种对未来没有预期的社会心理必然投射到每一个人的心里。
　　“如果理性、公正的公权力救济跟不上，那么私力救济必然趁虚而入，而私力救济基本上会导向非理性、暴力。”刘晔说。但在目前，无论是医学会的鉴定机构还是其他社会司法鉴定机构，其公信力都难以得到社会各界公认。司法程序上公正、公平的缺失，让许多普通患者放弃司法程序，私力救济便成普遍现象。
　　在医疗卫生体制改革乃至社会大环境没有突破性改变的前提下，人们只能眼睁睁地看着被预言的暴力接连在医院发生。“2009年我到这里开会，说得也是这个话题，谈的内容几乎也没变化。”在10月28日中国医师协会举行的座谈会上，一位来自中国政法大学的教授说，“没有合理的体制保障，类似悲剧一定还会发生”。
　　谁来维护医院安宁
　　体制问题不除，医院暴力无法治本。但与此同时，治标措施同样软弱无力。
　　温岭血案之后，浙江省卫生厅副厅长马伟杭表示，将于近日下发保障医疗安全的相关文件，建立医疗场所的必要防护措施。“医院的警铃、监视、安检和保安力量都要建立和加强，特别是安检，像美国的医院基本都配备了，不允许带入危险物品，这对医务人员、病患和家属都是一种保障。”
　　实际上，就在血案发生之前的几天，国家卫生计生委和公安部还联合下发了关于加强医院安全防范系统建设指导意见，要求医院“聘用足够的保安员，确保安全防范力量满足工作需要”。保安员数量应当遵循“就高不就低”原则，按照不低于在岗医务人员总数的3%或20张病床1名保安员或日均门诊量的3％。的标准配备。
　　“这些都靠医院自己解决根本没用，暴力犯罪行为就应该由公安机关处理。”在中国医师协会10月28日举行的座谈会上，有医生表示，很多医疗纠纷引发的暴力或者群体性事件，公安机关执法都缺乏力度。公安人员到场后，往往只是维护秩序，对明确违反相关法律法规的行为未能及时依法处理，一定程度上助长了闹事者的气焰。
　　在北京一家三级医院的警务室，派驻于此的民警说，他们也有顾虑。接报后，上级既要求公安部门要迅速出警，制止违法行为，尽快平息事态；又要坚持慎用警力、慎用武器警械、慎用强制措施，防止因举措失当、应对不妥而导致矛盾激化、事态扩大。“医疗纠纷引发的群体性事件不同于单一的刑事案件，不是简单抓不抓人的问题。总的原则，就是绝不允许因为处置不当引发更大的矛盾。将医患间的纠纷，转变为患者家属和公安机关甚至政府的矛盾。”他说：“所以在类似的纠纷中，我们经常无从下手，也不愿出手。”
　　而在法律层面，对于医院暴力的管辖也存在争议。《治安管理处罚法》中明确界定了几种公共场所：车站、港口、码头、机场、商场、公园、展览馆或其他公共场所，医院并不在其中，只是按照事业单位管理。从职责界定上讲，公共场所的治安秩序由警察负责，而事业单位的则归单位保卫处管理。在不断的暴力事件后，医界呼吁政府将医院的治安管理级别由事业单位升格为公共场所的呼声越来越高。
　　但也有专家在此前接受媒体采访时表示，没有必要让医院变成公共场所。中国人民公安大学治安系主任宫志刚说，医院的门诊挂号大厅人流量大，的确具有公共场所的特性，但和机场、车站等场所不同，医院涉及的治安问题比较单一，主要还是医患矛盾引发的冲突。警察去不是解决医患矛盾，只是为了避免矛盾激化引发冲突，作用主要是防止民事纠纷转化为恶性刑事案件。他认为，设立警务室主要起到警示作用，及时处理治安案件，医患关系是一个复杂的社会问题，不可能靠一个措施就能解决。
　　而这一观点遭到医生们的反对。“改革和暴力是两码事”，北京一家三级医院的年轻医生说，“就怕等不到改革成功，医生都被吓跑了”。
　　“我们还有哪些地方要改进”
　　在医院内部，接连不断的血案发生后，一些医生也开始反思：“我们还有哪些地方需要改进？”
　　作为中国医师协会耳鼻咽喉科医师分会副会长兼总干事周兵最近常被问到的问题是，为什么最近的血案大多集中发生在耳鼻喉科？
　　周兵解释说，耳鼻喉科患者症状多数有很强的主观性，例如，患者主诉鼻塞、头晕、耳鸣等，但通过客观检查是很难诊断的。有些可能是发病后久治不愈导致相应精神疾病，有些则可能是自己主观认为有疾病。这往往导致最后治疗不好，患者会迁怒于医生，甚至导致流血事件发生。“也许通过仪器检查得出的数据全部是正常的，但患者就是感觉不舒服。如果过于依赖检查结果，或是对患者的精神状态不敏感，就可能会为纠纷埋下隐患。”
　　在周兵看来，现在出了问题，大家都在呼吁医患沟通，但这个沟通并不是简单地多说几句话就能够完成好，而是需要基础知识的支撑。“比如要察觉患者精神状态的异常，就需要具备一些心理学、社会学的知识。遗憾的是，现在的医学教育在这一块有很大的缺陷。”
　　广东省某三甲医院一名医生则在网络上呼吁同行们反思当前重量轻质的医疗工作模式，注重提升自身医疗服务质量与患者体验。
　　刘晔也表达了类似观点。“同交通事故一样，作为风险高、易发生事故赔偿的行业，最理想的赔偿机制是建立医疗责任保险。”他说，如果发生纠纷后，让医生和患者直接交涉，永远会出现冲突甚至意外的风险，如果将由保险公司出面，医生不用直面赔偿，可专心致力于医学事业。
　　但刘晔表示，据了解，目前许多医院都在考虑退出目前的责任保险，而由自己直接赔偿，理由是理赔金额抵不上保费的增长，与其找保险公司繁琐理赔，莫若自己赔偿了事。其主要的原因是，医生不是自由执业者，只是医疗机构的雇员，医疗机构才是医疗损害赔偿的责任承担者，故医疗机构是责任保险的投保者和被保险者。但医疗责任保险的对象却是医生的医疗行为，两者的错位，就导致我国目前的医疗责任保险存在根本性的问题，既难以转嫁责任，也难以控制医疗风险，反而成为医院的累赘。“医疗责任保险只有在医生执业自由化、医生本人购买责任险的前提下，才有控制风险、分担责任的意义。”
　　不过，刘晔本人却对目前医院暴力冲突的前景并不持乐观态度。“如果还是把这些暴力事件当成一般的医患矛盾，这个问题就永远解决不了。”他表示，一旦陷入“以暴制暴”泥沼之中，医患双方都没有能力扭转这一局面，“要解决这个问题，是社会多个系统共同调整才能做到的事情”。

受伤医生熊旭明的担忧

□本报记者  谭琳玲  陈  飞□

　　“这几天我一直在想，当时ICU里还有10几位危重患者，他们的生命是由我们医生来照顾的呀。把我们都打伤了，当时由谁来保障那些患者的生命安全呢？所以，我觉得至少应该有严格规定不许干扰甚至伤害正在工作中的医护人员。”10月29日，在广州医科大学附属二院，身材瘦削的熊旭明靠在病床头，语速缓慢地对来看望他的人说。
　　熊旭明戴着一副细边眼镜，头上已经有不少白发，午后的一缕阳光刚好照在他脸上，可以看出他眼神中仍然充满迷茫和惊恐。对10月21日的伤医事件，他还是觉得难以理解。“患者是位79岁的老患者，已在我们医院住了9次院，今年年初还在ICU抢救过一次，是我们把她抢救过来的，所以真的是没有想到会被她的家人打。”说到这里，熊旭明沉默了。
　　熊旭明目前病情比较平稳，眼角还可看到缝的线，受伤的肋骨也还经常疼痛。据该院负责人介绍，熊旭明不仅身体上受伤，心理上受到的伤害和刺激更大，目前还是不敢看电视、报纸，害怕回想起那天的场面。
　　前来探望熊旭明的广东省卫生系统思想政治工作研究会常务副会长亓玉台说，医疗场所不同于一般的公共场所，医务人员的工作性质比较特殊。如果出现医闹、打人等事件，就算不是当事医生，心情也难免会受到影响，也会影响其他患者就医。他除了强烈谴责伤医行为外，呼吁通过法律途径来保障医务人员的安全，将动员卫生系统的人大代表、政协委员，推动法律明确“扰乱医疗秩序罪”，“这不仅是为了保障医务人员的人身安全，更是为了保障广大患者的生命安全和健康权益”。
　　法治广东研究中心主任宋儒亮教授对记者坦言，推动立法是一件很好的事情，只是目前实际情况是立法需要的时间和周期非常长，建议当务之急是落实现有的法律法规。比如，本次伤医行为就犯有故意伤害罪、扰乱社会秩序罪等，如果罪名成立，可以数罪并罚，并且因为医疗机构的特殊性，可以结合相关情节，在量刑上考虑从重。此外，他还建议加强对公众的健康知识宣教，增加大家的医疗常识，以免大家被很多江湖游医误导，对医学有不切实际的期望。

　　链接
　　各国如何处理医院暴力事件
　　■美国：严惩殴打医护人员的行为
　　在美国，针对医护人员的暴力事件并不罕见，甚至会发生致命的枪击事件。美国约翰·霍普金斯大学在今年7月公布的一项调查显示，从2000年~2011年，全美医院共发生91起枪击事件，主要集中在急诊室；还有63起枪击事件发生在医院大楼外面。
　　该调查发现，美国医护人员受到暴力袭击的比例为810000，而其他职业的平均比例为210000。此外，美国急诊室护士协会2010年的一项调查显示，美国每周有8% ~ 13%的急诊室护士受到患者或患者亲友的暴力袭击。
　　据报道，2010年，美国加州马第尼斯护士辛西娅被一名她长期照料的患者杀害；同年，在美国巴尔的摩市丹伯雷医院，一名患者开枪杀死自己母亲的主治医生后吞枪自杀；此前一年，康涅狄格州一名护士被患者枪杀。
　　调查发现，在美国，患者或患者亲友对医护人员施暴的原因有很多，其中药物上瘾者或者精神病患者最容易施暴，其他原因包括患者长时间等待、对医疗效果不满等。
　　为了防范和应对暴力事件，美国加州医院协会（CHA）开始特别为医护人员，包括医生、护士、医院管理人员和接待人员等，举办应对枪击暴力的专题培训，学习自保。今年以来，CHA已经举办了17场培训，每场培训持续8小时。
　　CHA认为，很多暴力突发事件往往在警方介入前已经结束，因此医护人员学习应对和自保技能很必要。
　　目前，美国已经有38个州专门立法保护医护人员。很多州的法律规定医护人员必须参加政府相关机构义务提供的反暴力培训，同时还加大了对袭击医护人员的惩处力度。去年11月，美国纽约州通过了暴力袭击医护人员法例，将袭击值班医护人员的行为按重罪处置。而在美国加州，2010年辛西娅·帕洛玛塔遇害案后，州政府规定医院必须安排足够的医护人员和安保人员值班。
　　■日本：要求购买事故保险
　　日本政府非常重视对医院和医生的监督工作，并提倡法治之下的“以和为贵”，进一步科学合理地调解医患矛盾。
　　首先，加大对医院和医生的监督。在日本政府的指导下，中央级和地方级的医疗评估机构纷纷诞生，一般每过一年就由民众、官员和独立专家对所有医院和在职医生进行综合评分，评估合格者发给合格证书，对不合格者则提出各种不同级别的警告，并在网上或向媒体公示。
　　其次，从事故吸取教训。日本厚生劳动省建立了医疗事故数据库，成立了由医生、律师、民间组织代表参加的医疗事故研讨会，着重查明事故原因，并举一反三。
　　第三，要求医院给医生购买“事故保险”。在政府的监督下，院方大多已为医生购买了“事故保险”，于是大多数中、小纠纷便可望通过保险公司就获得解决，避免了发展为更大的医患矛盾。
　　第四，通过法律手段协调医患关系。按相关法规规定，在发生医疗事故后，医院不分大小都须向政府有关部门报告，然后由政府作为“中间人”出面向患者家属做出汇报。
　　■俄罗斯:坚持“法律优先”
　　与许多国家解决医患纠纷时采取“调解优先”不同，俄罗斯将“调解”晾在一边，而采取“法律优先”。
　　如果患方认定自己的健康或生命受到了医疗事故的侵害，他们便可向相关医院、医院的上一级领导部门、当地司法机关和医保机构提出索赔要求。
　　据悉，患者或其家属能使用的法律武器包括俄罗斯行政违法法典、消费者权益保护法、民法、刑法、民事和刑事诉讼法、医学司法鉴定法等。
　　另一方面，在大力维护患方权益的同时，俄罗斯也十分重视医生的人身安全，利用法律保护保障医生，对医方造成的医疗事故也“具体问题具体分析”，而不是“一棍子打死”。
　　摘编自《广州日报》2013年10月30日

（责任编辑：秋彤）