示范社区卫生服务中心一角　　龚　波摄

　　背  景
　　为深化医药卫生体制改革，推动社区卫生服务机构内涵建设，2011年，原卫生部启动了创建示范社区卫生服务中心活动，决定从2011年起，连续三年在全国范围内创建一批硬件软件达标、机构管理规范、运行机制科学、服务功能完善、社会效果显著、人民群众满意的示范社区卫生服务中心，发挥典型示范作用，促进社区卫生服务机构规范化、标准化建设以及健康、可持续发展。
　　3年创建时间已过，30个省（区、市）共488家全国示范社区卫生服务中心和一批省级示范社区卫生服务中心出炉。按照预期目的，创建活动将强化政府发展社区卫生事业的职责，促进社区卫生服务机构内涵建设，提升基本医疗和基本公共卫生服务能力。示范社区卫生服务中心将在社区卫生服务机构建设中发挥重要的引领和标杆作用。
　　果真如此？本期，我们邀请创建参与相关各方及有关专家，通过一个个代表性的实例和生动的创建故事，看一看创建示范社区卫生服务中心活动给社区卫生服务发展带来了什么变化，还有哪些需要进一步解决的问题。

　　“样板间”建出个性来
　　激活电子健康档案
　　上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心  杜兆辉
　　社区卫生服务要实现高效、便捷，就必须有全面、动态的电子健康档案系统。配合示范中心创建的契机，我们从医保卡的利用入手，实现了居民健康信息的“一卡通”。
　　无论是全科医疗还是公共卫生服务，只要居民参与了，就会产生相应的信息，既包括传统的挂号信息、检查报告、诊断名称、用药情况、高血压记录、慢性病随访等，也包括一些新的服务信息，如全科门诊预约信息、体质健康监测数据（身高、体重、视力、听力、骨密度、中医体质辨识等）。我们将所有的社区卫生服务环节都设置了医保卡读卡器，每一个环节都能识别身份，每一个检查、治疗结果都能实现无纸化录入。
　　有了统一、无缝的健康档案信息平台后，我们发现全科医疗和预防工作可以互相借力。每天打开电脑，我们可以清楚地看到每位家庭医生的签约人数统计、预约门诊情况、签约管理的高血压人群的末次血压控制率以及每位就诊居民历次诊疗的检查和用药等信息。
　　面对海量的信息，现在我们更多考虑的是如何去利用这些信息，如何培养“慧眼识金”的能力，既能够按个人进行健康信息综合汇总，又可以按项目进行人群健康数据统计。

　　每个诊室都有主题
　　四川省成都市武侯区玉林社区卫生服务中心  王雪莹
　　明亮温馨的候诊区，舒适的候诊椅，摆放整齐的健康教育资料，正在播放的健康教育视频，拥有醒目标志的“家庭医生健康管理工作站”。这是中心创建示范过程中，进行就诊服务模式和流程再造的一个缩影。
　　健康管理工作站成立之后，护士在患者就诊之前，完成患者基本信息的收集，如血压、身高及体重；在患者就诊之后，针对患者情况做出个性化的健康指导。健康管理工作站把医生和护士的工作糅合在一起，减少了患者候诊的时间，延长了患者与医护人员的沟通时间，提高了患者健康管理的工作效率。
　　为拓展服务功能，中心举办了“家庭医生工作室创意设计”比赛。以家庭医生团队的形式参与评比，加强医生和护士的沟通协作，让团队成员在比赛中围绕共同目标去努力，团队成员优势互补、整合增效，团队的凝聚力和战斗力进一步加强。经过设计后的家庭医生诊室个性特点突出，每个诊室都有各自的主题，“阳光小屋”、“快乐驿站”、“生命之树”等，呈现出精致、温馨、实用、美观的效果。

　　建立网格医生团队
　　吉林省社区卫生服务管理办公室  齐晓杰
　　2012年，吉林省长春市二道区八里堡社区卫生服务中心被评为“全国示范社区卫生服务中心”。创建过程中，该中心将原有的7支家庭医生服务团队融入到网格化管理，并建立网格医生团队，丰富了服务内涵，创新了服务方式。
　　实施网格化管理后，中心采取电话预约、电话追溯、电话跟踪等方式，对网格内健康人群和患者的情况进行全程了解，努力实现小病在社区治疗或康复，大病转诊至上级医院。网格医生根据片区划分，走进街道社区，参与老年人登记、人口普查、计划生育、精神病管理、文明城市创建等活动；走进居民身边，建立健康档案、开展健康讲座、现场免费体检、进行针对性健康指导；发放联系卡、公示联系方式，及时解答居民健康问题，真正将社区卫生服务融入百姓生活中。

　　同步推进信息化
　　北京市朝阳区卫生局基层卫生科
　　自2011年启动示范社区卫生服务中心创建到目前，我区共成功创建6家“全国示范社区卫生服务中心”。创建示范中心的过程中，我区的区域卫生信息化建设也在同步推进，有力地支撑了示范中心的创建。
　　借助信息化手段，我区统一了社区卫生服务机构的业务标准和诊疗流程，通过对患者用药天数、开药频次和单次剂量的控制以及均次费用的监测，实现患者就医费用控制。建立了基本药物报送、审核、使用保障体系，加强中标药品的使用跟踪监管，定期统计和分析社区用药特点，有效把控社区机构药品使用情况，杜绝药品购销的不正之风。
　　在三年的创建过程中，我们对照创建指标，逐一对比分析，不断改进社区卫生的绩效考核指标。2012年，以信息化为支撑，参照创建指标，我区重新制定卫生绩效考核标准。采取日常考核与年终考核相结合（3+1）、定性考核与定量考核相结合、内部考核与外部考核相结合（现场考核+后台直接核分）以及综合考核与专业考核相结合的方式，对全区社区卫生服务机构进行考核，根据考核结果兑现人员绩效工资及公共卫生经费。2012年，全区老年人健康管理专项补偿1305.2万元，0岁～6岁儿童健康管理专项补偿964.2万元，家庭医生式服务专项补偿398.9万元，家庭保健员培养专项补偿15.5万元。

　　患者就医找“板块”
　　天津市南开区卫生局社区科  李  静
　　“之前带宝宝来社区打疫苗都要全副武装，社区卫生中心人多，生怕孩子被传染生病。现在可以直接去社区的妇儿保健中心，接触不到其他患者，心里踏实了很多。”一位带孩子来社区打疫苗的妈妈这样说。
　　截止到2013年10月，南开区已有4家社区卫生服务中心被确定为“全国示范社区卫生服务中心”。在创建示范的过程中，我们不断探索适合我区发展的特色工作，上面提到的分区诊疗便来自于我区创建的社区卫生服务中心板块管理。
　　板块管理是结合社区卫生服务的特点，将社区卫生服务中心的业务结构从物理空间上进行分割，依其功能设置成国医堂、妇儿保健中心、慢病综合防治区、住院病区和综合服务门厅五个板块，各自占据独立空间。
　　国医堂古朴厚重，拥有浓厚中医文化氛围，给患者提供了身心清静、舒缓祥和的诊疗环境。妇儿中心提供全程化妇女儿童保健管理，定期举办准妈妈学堂和婴幼儿保健讲座。慢病综合防治区设有健康自测室，患者能够在医师指导下方便快捷地了解自身健康状况。住院病区由病房和康复训练区构成，使疾病诊疗与康复治疗、病区康复与社区康复实现有效衔接。综合服务门厅设有挂号处、收费处、中西药房等，还提供自助挂号机、电子屏幕等信息、声频、视频设备，为患者提供舒适、便捷的综合服务。
　　实行社区板块管理模式，实现了健康人群和患病人群分开、特殊人群和普通人群分开，便于居民就医与管理。
　　找找还有哪些着力点
　　历经三年创建，社区卫生服务机构发展历程尚短，行业内部规范标准不尽完善、距离医改目标尚有较大差距等问题逐步体现。多位参与创建现场评估的专家对此给出了具体分析和建议。

　　缺乏各种接口
　　北京市朝阳区社区卫生服务管理中心主任  高运生
　　机构运行规范尚需细化。社区卫生服务机构的职能涵盖基本医疗、公共卫生等诸多方面，特别是基本医疗工作，沿用的仍是医院的指标考核体系，不能凸显社区特色。举例而言，畅通双向转诊渠道是破解医改难题的重要手段之一，但是目前，基层首诊、分级诊疗、双向转诊等并无专业标准及临床路径可循。社区卫生服务机构以全科医疗为主，而全科医学作为临床医学的分支，有自己独立的诊疗规范与路径。而大医院各专科、各专业间也同样遵循着各自的诊疗规范与路径，二者之间没有对接的标准与规范。《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》也仅仅对高血压、2型糖尿病两种疾病的转诊要求略有涉及，至于临床上具体哪种疾病、疾病的哪个阶段需要转诊、需要遵循何种医学路径进行上转及下转，都缺乏统一的国家标准与规范。由此造成了转诊病种不明、转诊路径不清等诸多问题。推行一套符合医改目标的大医院与社区卫生服务机构诊疗对接的规范与临床路径势在必行。
　　信息化建设瓶颈问题待解。就社区卫生服务机构而言，信息化建设的瓶颈不仅仅在于以电子健康档案为核心的区域平台共享，打破条块分割、实现基本医疗与公共卫生的真正对接，更是亟待破解的重点与难点问题。
　　以北京市朝阳区信息化建设为例，区域内整合公共卫生、基本医疗、药品等信息资源，形成统筹社区、连接二级、对接三级、贯穿公卫的完整区域卫生服务体系，实现了家庭、社区、医疗机构、公卫机构和管理部门信息互动和共享。但是，区域信息化建设仍旧无法与国家计划免疫系统、传染病系统、妇幼系统、精防系统等实现数据对接与信息共享。
　　在创建示范社区卫生服务中心的相关指标中，不能完整体现健康档案全生命周期管理的理念。这些问题亟待在国家层面上进行信息化建设的整合、标准化数据接口管理，进而使电子健康档案能够真正成为居民健康服务的核心与基础。

　　实际能力还偏弱
　　北京市海淀区医学会继续医学教育学校  刘  颖
　　参加示范中心的复核评估过程中，我认为社区卫生服务的实际能力还有待提高。
　　第一，社区人力资源不足造成公共卫生服务缺乏连续性。如某地区服务人口4.9万，社区卫生服务中心仅有3名公卫医师，与服务人口数的配置比例为116333。第二，基本公共卫生服务项目管理与国家规范要求存在一定差距，如随访表和国家基本公共卫生服务项目规范不一致，部分随访表存在空项、漏项，儿保、妇保随访健康指导无针对性。第三，社区缺少交通、通讯、电脑设备，存在不能及时满足患者应急需要、健康和疾病管理情况不能及时录入、服务效率和工作质量不高等现象。
　　笔者认为，地方政府应把社区卫生服务中心建设发展纳入当地医改规划，给基层医疗卫生服务机构增加编制，并给予更加宽松的人才政策，卫生事业投入向社区卫生服务中心倾斜等。

　　别让“大锅饭”复辟
　　浙江省杭州市下城区卫生局党委副书记  杨  琳
　　第一，进一步加强医保政策的倾斜力度。积极探索有利于社区首诊、分级诊疗、双向转诊等机制建立的医保政策，尽快实现普通门诊统筹全覆盖，并尽早将所有社区卫生服务中心纳入医保定点机构。
　　第二，充分发挥绩效考核的作用。目前在社区卫生服务机构推行的绩效工资制度似与设计初衷背离，需花力气突破总额封顶、基础与奖励绩效比例相近以及临聘人员不能同工同酬等瓶颈问题，不能让“大锅饭”卷土重来。
　　第三，着力提升服务能力。由于基本医疗功能的淡化，以及用药限制和药品零差率的影响，社区卫生服务机构服务能力退化趋势值得重视。因此，要合理扩大社区卫生人才队伍，动态核定编制数；大力开展全科医生、公共卫生专业人员及其他各类人员的规范化培训；根据地区实际，调整和充实基本药物目录，并且要思考解决社区卫生服务机构和大医院药物目录对接问题。
　　第四，抓实卫生工作载体。预约诊疗服务进社区、全科医生签约服务等工作是让老百姓了解、信任社区卫生服务的良好载体，要把载体活动做实做好，不要停留在单纯地完成指标上。

　　给社区卫生中心评星级
　　中国社区卫生协会副秘书长  黄金虎
　　历经三年创建和对部分遴选指标的现场复核复评，“全国示范社区卫生服务中心的考核指标体系”在基本条件、组织管理、公共卫生服务、基本医疗服务、中医药服务、满意度等方面，对规范和提升社区卫生服务中心的整体能力有着比较适宜的引导性和可操作性。
　　笔者认为，将创建全国示范社区卫生服务中心的指标体系进一步完善，作为社区卫生服务机构内涵建设的执行标准，纳入常态化管理，已具备条件。下一步可将指标体系分出层级，根据社区卫生服务中心的服务能力和水平，制定服务星级的评定标准，在国家示范中心的基础上，评定社区卫生服务中心的星级。

　　不过分强调高学历
　　新疆疾控中心主任医师  杨  红
　　当下，中西部地区社区医务人员尤其短缺，且专业结构不合理、工资待遇低。同时，社区工作人员招录困难，都导致社区卫生服务能力有限。
　　高素质人才是示范社区卫生服务中心可持续发展的重要要件。笔者认为，高素质人才培养不应过分强调高学历、高资质或理论学时的多少，更重要的是临床实践和社区实践能力、服务理念、职业道德水准和人文价值观念的高低。

　　创建故事汇
　　张大爷教大家找穴位
　　黑龙江省哈尔滨市道里区建国社区卫生服务中心  刘冬冰
　　从创建之初到创建成功，中心经历了层层“蜕变”，终于达到国家级示范社区卫生服务中心的标准。在慢病管理及老年人健康管理方面，中心作出了自己的特色。
　　中心负责的辖区区域大，慢性病患者多，管理起来难度大。为了普及健康管理知识，我们组建了6个慢病自我管理小组，定期开展健康培训、组织文娱活动并进行健康经验交流。一次高血压健康管理经验交流座谈会给我留下了深刻的印象。小组成员张文国大爷主动提出给大家讲解穴位按摩治疗高血压的方法，他将五年来自己总结的经验和方法拿出来与大家分享，耐心讲解怎么找准五大穴位以及如何按摩。
　　自我管理小组最大的收获是让患者参与其中，不仅能通过培训掌握自我健康管理的技能，更重要的是通过小组成员的宣传带动，让更多的居民参与进来，唤醒人们的健康预防意识。

　　周医生转型成功
　　上海市社区卫生协会  毛春芳
　　上海市普陀区长风社区卫生服务中心全科医生周亭，在校主修临床医学，参加工作时主要从事心血管疾病的专科治疗。但是，随着社区医疗的发展，他和别的专科医生一起，向全科医生转型。三年的全科学习生涯让周亭的医学知识不断延伸。
　　家住长风社区的沈婆婆，长时间双脚严重肿胀，多次到大医院检查诊断未果，后来找到了周亭。经过检查后，周亭确诊困扰沈婆婆多年的疾病是真菌引起的脚癣并发细菌感染。确诊后，周亭一次次上门为婆婆换药，清洁伤口，面对严重肿胀且散发着难闻气味的双脚，他没有丝毫犹豫，动手掰开一个个脚趾细心清洁，精心治疗，让婆婆的女儿感动得热泪盈眶。

　　老太太认社区医生做女儿
　　浙江省基层卫生协会  朱月伟
　　在示范中心的考核评估中，我印象最深的，莫过于一次与居民电话核实情况时的交谈。电话那头是一位70多岁的老太太，得知我要询问社区医生是否给她提供过上门服务时，她立刻打开了话匣子。
　　老太太跟我说，她老伴前年去世，子女都在国外，自己独居两年了。由于年纪大，又患有高血压和糖尿病，行动不太方便，日子很难过，常常暗自流泪。前年社区卫生服务中心的小张医生到她家里建健康档案，看到她孤寡一人在家，便将她的情况向社区反映。自那以后，小张医生每个月都到家里给她量血压、测血糖、配药，还帮她买菜。老太太在电话里说，她已经认小张做女儿了。老人言语之中透出的浓浓感激之情深深地感动了我。

　　大爷大爷您放心
　　天津市红桥区西于庄街社区卫生服务中心  武津津
　　小赵是天津市红桥区西于庄街社区卫生服务中心的中医科医师。沈大爷是小赵分管的老年慢性病患者，老人患有高血压、偏瘫几十年。
　　刚开展工作时，老人非常不配合，小赵多次上门才敲开了老人的家门。第一次见面，阴暗的房间、强烈的霉味、无助的目光，刺痛了小赵。从那天起，小赵开始定期上门为老人做针灸、按摩等服务。
　　一年后，沈大爷病情逐渐缓解，行动逐步恢复正常，大爷反而有些不安：“小赵啊，我的病要是好了，是不是你就不来了？以后我怕是很难见到你了。”小赵笑了，“大爷您放心，即便您康复了，我也会定期到您家里为您诊查，以后您的医疗和保健都归我管。”

（责任编辑：秋彤）